BizimKokpit Havacılık ve Pilotaj Meraklılarına
ABD Ulusal Nakliye Güvenliği Yönetim Kurulu NTSB’nin uzun zamandır üzerinde ısrarla durduğu gelişmiş CRM eğitim müfredatı, yardımcı pilotların kaptanlara özellikle uçuş emniyeti ile ilgili konularda fikirlerini tereddütsüz, açık ve net olarak ifade etmeleri gerektiği konusunda da dersler içeriyor.
ABD Ulusal Nakliye Güvenliği Yönetim Kurulu (NTSB), 2009 yılındaki bir kazadan yola çıkarak Ekip Kaynak Yönetimi (CRM) Eğitimlerinin, F/O’ların kendine güven eğitimlerini de içerecek şekilde genişletilmesini ifade etmektedir. 2009 yılındaki bu kazada asimetrik açılan flaplarla ilgili problemlerle mücadele etmelerine rağmen yardımcı pilot kaptanın yaklaşmaya devam etme kararını değiştirememiştir.
NTSB, FAA’ye yaptığı güvenlik önerisi ile “simülatör eğitimlerinde yardımcı pilotlara kendilerine güvenerek endişelerini dile getirmeleri için senaryolu eğitimler yapılmasını ve kaptanlara da bu gibi durumlarda geliştirecekleri liderlik tarzlarının öğretilmesini” talep etti.
27 Nisan 2009, lokal saat 04:37, Empire Airlines’a ait ATR-42 tipi uçak, ABD’deki Lubbock, Preston Smith Uluslararası Havaalanına buzlanma koşullarında alet yaklaşması yaparken pist yakınlarına düştü. Kazada kaptan ağır, bayan yardımcı pilot hafif yaralanırken uçak büyük ölçüde hasarlandı. FedEx şirketine kayıtlı olan ve “Empire Airlines” tarafından Part 121 ek kargo uçuşu ile işletilen uçakta iki pilottan başka kimse yoktu.
FAA Yöneticisi Randy Babbitt’e verilen güvenlik tavsiye yazısında NTSB, yaklaşmayı yardımcı pilotun yaptığını ve 15 derecelik yaklaşma flabı istediğinde sağ flapların açılmadığını ve sol flapların ise kısmen açıldığını bildirdi.
Kaptan, yaklaşık 40 saniye sonra, uçağın son yaklaşma noktası olan OM’nin hemen öncesinde 1400 ft AGL’ye alçaldığında, flaplarda bir sorun olduğunun farkına vardı.
NTSB raporuna göre “Kaptan ve yardımcı pilot, yaklaşmada bir flap problemi olursa pas geçme manevrasını gerçekleştirecek ve QRH kullanacak şekilde eğitilmişlerdi”. Ancak kayıtlara göre “uçuş ekibinden hiç kimse pas geçme çağrısı yapmadı ve flap anormalliğini gidermek için QRH prosedürü uygulamadı.”
“Kaptan, yardımcı pilot ile herhangi bir planı tartışmadan flap sorunu gidermeye çalışmak için standart dışı birşeyler söyledi ve yardımcı pilot yaklaşmayı uçmaya devam etti.”
Rapora göre “Her iki pilot da sürati yeterince takip etmedi, bununla birlikte sesli stol ikazı ve “stick shaker” defalarca devreye girdi” “Stick shaker” aktivasyonu pas geçme manevrasını başlatmak için son kriterdi.
Rapora göre “yardımcı pilot kaptana pas geçmeleri gerektiğini söyledi fakat kaptan reddetti”
Uçak 700 ft’e ulaştığında kaptan kumandaları aldı ve stabil olmayan yaklaşmaya devam etti. Bu sırada “stick shaker” aktif olarak titriyordu, 500 ft AGL’de, bulutların hemen altında ve 2050 fpm ile alçalırken, arazi farkındalık ve ikaz sistemi (TAWS) “PULL UP” ikazı verdi.
“Hem Stick shaker hem de TAWS ikazları derhal maksimum güç uygulanarak reaksiyon gösterilmesi gereken durumlardır.”
Rapora göre, kaptan hemen pas geçmeye başlayarak yanıt vermiş olsaydı muhtemelen stol olmayı ve takiben yere çarpmayı önleyebilirdi.
NTSB’nin kaza ile ilgili nihai raporunda, yardımcı pilot kaza araştırmacılarına, kaptan kendisine pas geçmemesi gerektiğini söylediğinde “kaptanın pas geçmemek için iyi bir sebebinin olduğunu sandığını ve doğru karar verdiği konusunda ona güvendiğini” söyledi.
Rapora göre yardımcı pilot “Kaptan uçak kontrolünü ele aldıktan sonra kendisi hala endişeliydi … ve pas geçmek için tekrar ikaz etmesi gerektiğini düşünüyordu ama neden hiçbir şey söylemediğini bilmiyordu”.
NTSB, “kokpitte derin bir otorite fazlalığının” bir sonucu olarak yardımcı pilotun iletişimde başarısız olduğunu belirtti – kaptanın 13.935 saat uçuş deneyimi vardı ve buzlanma koşullarında uçuşta oldukça tecrübeli idi ayrıca meslektaşları tarafından “guru” olarak anılıyordu. Buna mukabil Co-pilot’un ise sadece 2,109 uçuş saati ve buzlanma koşullarında çok sınırlı deneyimi vardı.
NTSB, 1970’lerden beri yapılan bir dizi çalışmada, çok dik bir otorite fazlalığının uçuş ekibinin performansını engelleyebileceğini, kısmen sınırlı tecrübeye sahip yardımcı pilotların, binlerce uçuş saati olan kaptanların eylemlerini sorgulamaya istekli olmadıklarını belirtmektedir.
Kaza raporları üzerine Birleşik Krallık’taki 249 havayolu pilotu üzerinde yapılan bir araştırma sonucunda, yardımcı pilotların yaklaşık %40’ı “kaptanlarına uçuş emniyeti ile endişelerini çatışmaktan kaçınma ve kaptanın tecrübesine ve otoritesine saygı gibi birden fazla sebeple iletmediklerini” belirtildi.
Yardımcı pilotlarla uçan diğer kaptanlar ise “kokpitte kendilerini desteklerken herhangi bir problem olmasa bile uçuşta yardımcı pilotların zaten bildiği becerilerle ilgili çok fazla sorular sorduklarını” raporlarda ifade ettiler.
Yukarıdaki kazada yardımcı pilot pas geçmeleri gerektiğini “dilinin ucuyla” söylediğine dikkat çekmiştir.
NTSB, 19 Şubat 1996’da Houston’daki Continental Airlines McDonnell Douglas DC-9 kazası ile bu zayıf CRM kazasında benzer sorunların bulunduğunu tespit etmiştir. Bu kazada da, kaptan yardımcı pilotun pas geçme talebini reddetti ve yardımcı pilot bu karara itiraz etmedi.
Kazanın soruşturulması ile NTSB FAA vasıtası ile havayolu şirketlerine iki güvenlik önerisi getirdi.
CRM tekniklerine uygun olarak yapılan bir sorgulamanın olumsuz bir geri dönüşü olmayacağını pilotlar bilmelidir
CRM gereği pilotlar uçuşla ilgili endişelerini açık ve net olarak ifade etmeleri gerektiğini bilmelidir.
Buna karşılık, FAA, yönetimin uçuş mürettebatı arasındaki iletişimi teşvik eden bir emniyet kültürünü desteklemesi gerektiğini vurgulayan Tavsiye Sirküleri (AC) 120-51C’yi yayımladı. Ayrıca sirkülerde “bir pilotun kararının veya eyleminin diğer bir pilot tarafından uygun şekilde sorgulanmasına olumsuz yansımalara izin vermemesi gerektiğini de vurguladı.”
Kaza raporlarına göre FAA, AC 120-51C’yi yayımladıktan on üç yıl sonra NTSB, bir pilotun başka bir pilotun eylemlerini veya kararlarını sorgulamadığı kazaları araştırmaya devam ediyordu.
2009 kazasına gelince, NTSB, yardımcı pilotun CRM eğitiminde pilotlar için kendine güven becerileri kazandırma rol faaliyetleri bulunmadığını rapor etti.
Raporda, “Eğitim, pilotların kendine güven duygusu ile kokpite ihtiyaç duyan eylemler arasındaki boşluğa köprü kurmasına olanak tanır. Rol yapılan egzersizler, etkili güven eğitimi için gereklidir; çünkü bu tür çalışmalar, uçuş ekibine belirli davranışlarına ve bir hedefi olan uygulamalara fırsatlar sunar.” denildi.
İşte bu nedenlerle NTSB, ABD Federal Havacılık İdaresi’ne (FAA) yaptığı güvenlik önerisi ile “simülatör eğitimlerinde yardımcı pilotlara kendilerine güvenerek endişelerini dile getirmeleri için senaryolu egzersizler yapılmasını ve kaptanlara da bu gibi durumlarda geliştirecekleri liderlik tarzlarını öğretmesini” talep etti.
Kısaca;
Yardımcı pilotlar kendilerine güven kazandıracak çok iyi bir eğitimden geçmelidirler.
Bu eğitim aşağıdaki hususlar üzerinde özellikle durmalıdır:
Uçak sistem bilgisi,
Prosedür bilgisi
SOP’ye hakimiyet,
CRM eğitimi,
Steril Kokpit usulleri,
Durumsal Farkındalık,
Yorgunluk ve bitkinlik yönetimi
Acelecilik sendromu
İletişim teknikleri
Tehdit ve hata yönetimi
Sonuç
Ekip üyelerinin objektif olarak muhalefet etmelerine ve eleştiri yapmalarına izin verilmelidir. Aynı fikirde olmamaları ve eleştirileri saygıyla karşılanmalıdır. Kaptanlar, her türlü problem veya konunun ele alınması için, açık bir ortam geliştirmeye çalışmalıdırlar. Eşit olarak, her bir ekip üyesi bir konu veya problem hakkında kendi dürüst değerlendirmelerini açıklayabilmelidir.
