Anasayfa / Genel / Durumsal Farkındalık ( Situational awareness )

Durumsal Farkındalık ( Situational awareness )

Durumsal Farkındalığın Artırılması ve Geliştirilmesi

I. Giriş:

Bu yazı, durumsal farkındalığın bir tanımı sunmakta, durumsal farkındalığı kazanmanın ve sürdürmenin karmaşık sürecini açıklamakta, nasıl kaybolabileceğine odaklanmakta ve önleme ve kurtarma stratejileri önermektedir.

Bu bilgiler, okuyucunun durumsal farkındalığı kazanması ve sürdürmesi, durumsal farkındalığın kaybolmasıyla bağlantılı tuzaklara düşmemesi ve durumsal bilinç kaybının uçuş güvenliği üzerindeki olumsuz etkilerinden kaçınması amacıyla hazırlanmıştır.

II. Geçmiş bilgilerimiz:

Durumsal Farkındalık (Kaynak: Mica Endsley – 1988):

  • Çevredeki elementlerin zaman ve mekan hacmi içinde algılanışı
  • Anlamlarının kavranması
  • Durumlarının yakın gelecekte yansıması.

Durumsal farkındalığın ana unsurları şunlardır:

  • Çevresel Farkındalık: Diğer uçakların farkındalığı, ATC ve diğer hava araçları arasındaki iletişim, hava durumu veya arazi.
  • Mod Farkındalığı: Uçak konfigürasyon ve otomatik uçuş sistemi modları farkındalığı. Uçuş sistemi modları farkındalığı, mevcut ve hedef sürat, irtifa, rota, AP / FD arm / engage modlar ve uçuş yönetim sistemi durumu (FMS) veri girişleri ve uçuş planlama fonksiyonları gibi unsurları içerir.
  • Mekansal Oryantasyon: Coğrafi konum ve uçak durumu (attitude) farkındalığı.
  • Sistem Farkındalığı: Uçak sistemlerinin durumunun farkındalığı.
  • Zaman Ufku: Zaman yönetiminin farkındalığı (ör. Yakıt durumu/izleme, duman durumundaki zaman faktörü veya acil durum elektrik konfigürasyonu).

Faktör

Olayların Yüzdesi

%

Yetersiz karar alma

%74

Uygunsuz hareket tarzı veya gerekli hareketin veya eylemin ihmal edilmesi

%72

Stabil yaklaşma kriterlerine uyulmaması

%66

Yetersiz ekip koordinasyonu, çapraz kontrol ve destekleme

%63

Yetersiz yatay ve dikey durumsal farkındalık

%52

Hakim koşulların yetersiz anlaşılması

%48

Yavaş veya gecikmiş aksiyon

%45

Uçuş kullanım zorlukları

%45

Prosedürlere kasıtlı olarak uyulmaması

%40

Yetersiz eğitim

%37

Yanlış veya eksik pilot-kontrolör iletişimi

%33

Otomasyon ile etkileşim

%20

  Source: Flight Safety Foundation – Flight Safety Digest Volume 17 & 18 – November 1998 / February 1999 : Causal Factors in Approach and Landing Accidents

Kaynak: Uçuş Emniyet Vakfı – Uçuş Emniyeti Digest Cilt 17 ve 18 – Kasım 1998 / Şubat 1999: Yaklaşma ve İniş Kazalarındaki Neden Faktörler
III. İstatistiksel veriler:

Durumsal farkındalık sadece teorik bir kavram değildir ve çoğu kaza veya olay vakası ile de ilgilidir. Gerçektir ve yokluğu veya eksikliği büyük kazalara neden olur. Avustralya Taşımacılık Güvenlik Kurulu (ATSB) araştırması, insan faktörlerinin tüm kazalar ve kazaların yaklaşık yüzde 70’inde katkıda bulunan bir neden olduğunu ortaya koyuyor. Olay raporlarının yaklaşık yüzde 85’i durumsal farkındalığın kaybolmasına değiniyor. Bozulmuş durumsal farkındalık, yetersiz karar verme ve uygun olmayan eylemlere neden olabilir. Yaklaşma ve iniş kazalarında yer alan nedensel faktörleri tanımlayan durumsal farkındalık kazaları tabloda gösterilmektedir.

IV. Durumsal Farkındalığın Kazanılması ve Sürdürülmesi:

Durumsal farkındalık, çevrenizdeki olayları ve yakın gelecekte neler olacağını tam olarak anlamaktır.

Şekil’de gösterildiği gibi, durumsal farkındalık üç süreç içerir:

  • Neyin olup bittiğine dair algı (Düzey 1)
  • Alınan şeylerin anlaşılması (Düzey 2)
  • Öngörülmesi için anlaşılanın kullanımı. (Düzey 3)

page3image11960-15

Şekil – 1 Source: Adapted from Endsley’s definition: Gaining and Maintaining Situational Awareness

Seviye 1 – Algılama: veri tarama, toplama:

Çevrenin zihinsel bir modelini oluşturmak için, görme, işitme ve dokunma kabiliyetlerimizi kullanarak yeterli ve kullanışlı veri toplamak gereklidir. Dikkatimizi çevremizin en önemli ve en ilgili yönlerine yöneltmeliyiz ve sonra hissettiğimiz şeyleri hafızamızdaki deneyim ve bilgi ile karşılaştırmalıyız.

Neye bakılacağını bilmenin yanısıra, önemli bir disiplin gerektiren, aktif bir süreçtir.

Örneğin, uçuş planı verilerini toplayın; Mevcut rotalar, Mevcut yükseklikler, Planlanan uçuş yolu, Dispeç planı ile eşzamanlılığı, Yakıt rezervi gereksinimi, Varış yakıt gereksinimi, Atanmış pist, Planlı tırmanış profili, Planlı hava hızı profili …

Seviye 2 – Temsili zihinsel modelimiz oluşturmak ve anlamak:

Anlayışımız, gerçek dünyadaki gözlemleri bellekten hatırlanan bilgi ve tecrübeyle birleştirerek oluşturulmuştur. Gözlemlerimizi, bilgi ve tecrübe ile başarıyla eşleştirdiysek, Şekil 2’de gösterildiği gibi, çevremiz için doğru bir zihinsel model geliştirmiş oluruz. Bu zihinsel model, geniş bir bilgi yelpazesine dikkat ederek gerçek girdiler ile güncellenmektedir.

Şekil 2 – Zihinsel Modeli Gerçek Dünya ile Eşleştirerek Durumun Anlaşılması

page4image17096-17

Örneğin. Uçuş planı verilerini anlama: Plan ve optimum profil arasındaki sapma, Güvenlik/yasal gereklilikler, Uçak yetenekleri ve ATC gereksinimleri, Yakıt rezervleri, Zamanlama sapması, Rota sapması, Yükseklik sapması, Sürat sapması …

Seviye 3 – Projeksiyon (planlama/tasarım): Daha önce düşünme, Modelin güncellenmesi:

Anlayışımız, önceden düşünmeyi ve çevremizin gelecekteki durumunu yansıtmamızı sağlıyor. Bu adım, pilotun karar verme sürecinde çok önemlidir ve dikkatli bir şekilde veri toplamanıza dayalı anlayışımızın olabildiğince doğru olmasını gerektirir. Basitçe “uçağın önünde uçmak” şeklinde ifade edilir.

Örneğin. Planlı uçuş planı verileri: Tahmini taksi süresi, Tahmini Tarife sapması, Tahmini varış zamanı, Tahmini yakıt kullanımı, Tahmini yakıt yakma oranı, mevcut yakıtta tahmini zaman, Tahmini varış zamanı…

V. Durumsal Farkındalık ve Karar Verme Süreci

Durumsal farkındalık, karar verme süreciyle büyük ölçüde ilişkilidir. Şekil 3, durumsal farkındalık ve karar verme arasındaki sıkı bağlantının basit bir modelini göstermektedir. Operatör, bir hedefe ulaşmak için bir durumu algılaması gerektiği için, karar vermeden önce durumsal farkındalık başlamalıdır.

page5image9408-19

Şekil 3 – Kaynak: Endsley, 1995; Durumsal Bilinçlendirme ve Karar Verme

Eylemlerimiz hedefler tarafından yönlendirilir. Hedeflerimize ulaşmamıza yardımcı olmak için, zihinsel modellerimizi eylemlerimizin sonucunu öngörmek için kullanırız. Bu, ileriye doğru besleme süreci (feed – forward process) olarak düşünülür.

Doğru öngördüğümüz ne kadar çok ise, görevler o kadar çok etkili icra edilir ve o kadar çok enerji tasarruf eder ve beklenmedik durumlar için kaynakları daha fazla koruyabiliriz.

Tersine olarak, eylemlerimizin sonuçlarını belirlenen hedeflerle karşılaştırarak, eylemlerimizi veya gerekirse hedeflerimizi değiştirebiliriz. Bu geri bildirim sürecin başarısı için hayati önem taşır.

Geri bildirim ve öngörü, dünyadaki zihinsel imajımızı gerçek dünyayla uyumlu tutmaya yardımcı olur.

Gerçek dünyadaki kanıtlara rağmen uygun olmayan zihinsel temsiller etkinleştirildiğinde, durumsal farkındalığın önemli derecede kaybolması meydana gelir. İnsanlar daha sonra “yanlış sahnede” hareket ederler ve beklentileri doğrulayan ipuçlarını araştırırlar; bu davranış onay yanlılığı (confirmation bias) olarak bilinir.

Başka bir deyişle, durumsal farkındalık karar verme sürecimizi etkiler ve uçağın önünde kalmamızı sağlar:

  • Çevremizdeki dünyanın zihinsel bir resmini geliştirmemize ve geleceği öngörmek, ileriye doğru ilerlemek için bu zihinsel resmi kullanmamıza yardımcı oluyor
  • Gerçek dünya geri beslemesinin, zihinsel beklentinin ve eylemlerin uyarlanmasının yakın ilişkisi nedeniyle zihinsel imajımızı ayarlayıp eylemlerimizi değiştiririz. Olmayı umduğumuz ve gerçekte olan olaylar çakışmazsa, hedeflerimizi bile ayarlayabiliriz. Bu sıklıkla “kontrolü” kaybettiğimiz duygusuyla birleşir.

VI. Durumsal Farkındalık Kaybı:

Birçok faktör, durumsal farkındalığın kaybolmasına neden olabilir. Daha önce açıklanan işlemlerin her aşamasında hatalar oluşabilir. Tablo 2, durumsal farkındalık kaybına ve bu hatalara katkıda bulunan koşullara ilişkin kapsamlı olmayan bir dizi seriyi listelemektedir.

Tablo 2 – Durumsal Farkındalığın Kaybolmasında Tipik Faktörler

1. Seviye: Algı – İdrak – Sezgi – Kavrama – Basiret

Gözlemlenmesi zordur ya da gözlemcinin taraması şu sebeplerden ötürü yetersiz olduğu için veri gözlemlenemez:

Tunnel vision … Tünel Görüş
Passive, complacent behavior … Pasif, Kayıtsız davranış

High workload … Yüksek iş yükü
Distractions and interruptions … Dikkat dağıtıcılar ve kesintiler

Görsel İlüzyonlar:

Örneğin LOCALISOR’ın yakalanmasına odaklanarak Glide Slope’u izlememek.

2. Seviye: Anlama – Anlayış – Kavrama – Hissetme

Zayıf veya eksik zihinsel modelin kullanımı:

Gözlem eksikliği (1. seviye sorun)

Zayıf bilgi / deneyim.

Yanlış veya uygun olmayan zihinsel bir model kullanma

Onay önyargı: Algılanan bilgiler yanlış anlaşılmıştır. Bir şeyi gözlemlemeyi ve dikkatimizi bu inanca odaklanmayı beklemek, gerçekte olanın yerine ne beklediğini görmenize neden olabilir.

Örneğin. Bir yakıt dengesizliği prosedürünün farkında olmadan uygulanması, bir motor yakıt sızıntısıdır.

3. Seviye: İleri Düşünme – Öngörü – Önceden Düşünme

Zihinsel modele aşırı bağımlılık ve zihinsel modelin değişmesi gerektiğini kabul etmemek.

Örneğin. ATIS bilgisi aldıktan sonra belirli bir pistte bir yaklaşmayı beklemek ve başka bir pist için vektör edilmekten şaşkınlık duymak.

VII. En İyi Uygulamalar, Önleme Stratejileri ve Savunma Hatları:

Durumsal Farkındalık Oluşturun:

  • Spesifik hedefler belirleyin … Uçuş hedeflerini tanımlayın ve bilgi toplayın
  • Öncelikleri belirleyin … SOP’lere uyun
  • Anormal durumlara hazır olun … görsel illüzyonları, eksik bilgiyi vb düşünün
  • Risk değerlendirmeleri yapın … Eğer … olursa diye sorun
  • İş yükünü yönetin … meşgul anlarda görevleri paylaşın, yetki verin, ön alın

Durumsal Farkındalığı Muhafaza Edin:

  • İletişim … tüm ekibi ve harici katılımcıları (dispeç, OCC) loop (daire) içinde tutun
  • Dikkati yönetin … öncelikleri belirleyin, dikkat dağılmasından kaçının, uçuş safhası aciliyetine göre izlemeyi tesis edin.
  • Bilgi arayın … hislerinizi kullanın. neyin önemli olduğunu bilin, ne zaman ve nerede bulacağınızı bilin. Bilgileri geçerli kılın; çapraz kontrol – Mümkün olduğunda birden fazla bilgi kaynağı kullanın. Veriler mevcut olmadığında pratik yöntemleri (rule of thumb) kullanın.

Anlayışınızı Kontrol Edin:

  • Gerçek dünyada çelişkili unsurları kontrol edin
  • Deneyim ve öğrenilen dersleri uygulayın.

İleriyi Düşünün:

  • Beklediğiniz konularla ilgili diğer kişilere kısa bir bilgi verin
  • Öngörülen durumu, hedeflerle karşılaştırın
  • Teyit ve bilgi için işaretler koyun (iniş/yaklaşma esnasında tüm uçuşun her noktasında “bir sonraki hedefleri” ve “yaklaşma kapılarını” tanımlayın)
  • Gerçek durumu beklentiler ve hedeflerle karşılaştırın.
  • Gerekirse planınızı yeniden düzenleyin.

Durumsal Farkındalık Kaybını Tespit Edin:

Bozulmuş durumsal farkındalık ipuçlarına bakın.

  • Belirsizlik – Net olmayan uçuş planları veya ATC talimatları
  • Fiks olma – Sabitleme – Her şeyden dışlanarak için bir şeye odaklanmak
  • Karışıklık – Bir durumu veya bilgiyi belirsizlik veya yanlış anlama
  • Meşguliyet – Herkesi uçuş dışı faaliyetlere odaklanması; Kimse uçağı uçurmuyor
  • Çözülmemiş tutarsızlıklar – Çelişkili veriler veya kişisel çatışmalar
  • Beklenen kontrol noktaları karşılanmadı – Uçuş planı, profil, zaman, yakıt akışı
  • Kötü iletişim – Zayıf belirsiz veya eksik ifadeler
  • Uyulmayan kurallar – Sınırlamalar, minimumlar, düzenleyici gereklilikler, SOP’ları takip etmede başarısızlık
  • Zaman yok – Uçağın arkasında kalmak.

Durumsal Farkındalığı Tekrar Kazanın:

En yakın STABİL, BASİT ve EMNİYETLİ durumuna gidin;

– Kurallara, prosedürlere ve SOP’lere uyun

– Otomasyon seviyesini değiştirin (daha düşük bir otomasyon seviyesine veya manuel uçuşa geçin)

– Zaman kazanın (radar vektörü ile gecikme talep edin, bekleme veya uzatılmış rüzgaraltı bacağı isteyin)

İrtibat kurun – Haberleşin – İletişim kurun ; Yardım istemek zayıflık göstergesi değildir.

Büyük resmi geri kazanın:

Emin olduğunuz son duruma geri dönün

– Durumu farklı perspektiflerden farklı kaynaklar ile değerlendirin

– Fiks olmaktan ve tünel görüşten kaçınmak için odağınızı genişletin

– Stresi ve dikkat dağılmasını yönetin

– Düşünmek için zaman ayırın / zamanı kullanın / Uçuşu yavaşlatın.

VIII. Temel Noktaların Özeti:

  • Uçuş güvenliği için durumsal farkındalık esastır ve etkisi ve şoku çok geniştir.
  • Durumsal farkındalık duyular kullanılarak çevrenin taranması, sonuçların zihinsel modellerle karşılaştırılması ile kazanılır.
  • Yaklaşan uçuş safhaları için planlama, iletişim, eşgüdüm, hedef belirleme ve geri bildirim, Durumsal Farkındalığın ve karar vermenin temel unsurlarıdır.
  • Dikkatsizlik, oyalama ve yüksek iş yükü, durumsal farkındalığı tehdit eder
  • Durumsal farkındalığın kaybolmasını önlemek için:

– Kanıtlanmış en iyi uygulamaları uygulayın: steril kokpit, standart çağrılar (callouts), CRM, Pilotlar İçin Altın Kurallar (Uçuş Ekibi Eğitim El Kitabı FCTM – Operasyonel Felsefe – Pilotlar İçin Altın Kurallar’a bakın), alet taraması, …

– Kesinlikle şirketin SOP’larını izleyin.

IX. İlişkili Konular:

Havacılık literatüründeki aşağıdaki konular yukarıdaki bilgilerle birlikte gözden geçirilmelidir:

  • Olaylar ve Kazalarda İnsan Faktörleri
  • Olaylar ve Kazalarda CRM
  • Hata Yönetimi
  • Etkili Pilot/Kontrolör İletişimi
  • Kesintileri ve Dikkat dağıtıcıları Yönetme
  • Otomasyonun Optimum Kullanımı
  • Standart çağrılar
  • Etkili Brifing Yapma
  • Human Factors Aspects in Incidents and Accidents
  • CRM Aspects in Incidents and Accidents
  • Error Management
  • Effective Pilot / Controller communications
  • Managing Interruptions and Distractions
  • Optimum Use of Automation
  • Standard Calls
  • Conducting Effective Briefings

X. Diğer Kaynaklar / Web siteleri Kaynaklar:

Enhanced Safety through Situation Awareness Integration in training (ESSAI); Air Transport Portal of the European Commission – Research – 5TH Framework Programme: http://ec.europa.eu/transport/air_portal/index_en.htm

Guidelines for Situation Awareness Training; Air Transportation Division – Branches – Air Carrier Training Branch – Training Aids:

http://www.faa.gov/about/office_org/headquarters_offices/avs/offices/afs/

Situation Awareness Information Requirements for Commercial Airline Pilots; MIT / International Center for Air Transportation – Research – 1998: http://web.mit.edu/aeroastro/www/labs/ICAT/

Bu NOT, geçerli standartlara Uçuş Operasyonu Bilgilendirme Notu’nun parçası olarak Uçuş teknikleri ve en iyi uygulamalar, operasyonel ve insani faktörler, önerilen şirket önleme stratejileri ve kişisel büyük tehditlere ve uçuş operasyonları güvenliğine ilişkin tehlikelere ilişkin savunma hatlarına genel bir bakış sağlayan bir dizi yazıdır.

Bu NOT, okuyucunun uçuş güvenliği bilincini arttırmak için tasarlanmıştır ancak yürürlükteki yönetmelikleri ve Airbus-Boeing veya havayolunun operasyonel belgelerini geçersiz kılmayacaktır; Bu NOT ile Airbus veya Boeing arasında herhangi bir farklılık görülürse veya Havayolunun AFM / (M) MEL / FCOM / QRH / FCTM, ikincisi daima hakim olacak.

Havacılık güvenliği adına bu NOT tamamen veya kısmen çoğaltılamaz – tüm medyada – veya tercüme edilebilir; Bu NOT’un herhangi bir kullanımı içerikleri değiştirmeyecek veya bir alıntıyı orijinal bağlamından değiştirmeyecektir. Ticari kullanım kesinlikle yasaktır.

İlginizi Çekebilir

radiation-cloud-flight-plane-threat-safety-unsafe-585381

UÇUŞ ve RADYASYON

UÇUŞTA HANGİ RADYASYON TİPLERİNE MARUZ KALIRIZ ? KOZMİK RADYASYON; Uzayın derinliklerinden gelen iyonların, gökyüzünden yere …

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir