HAVACILIKTA TEHDİT VE HATA YÖNETİMİ

TEHDİT VE HATA YÖNETİMİ — THREAT AND ERROR MANAGEMENT (TEM)
Kaptan Dan Maurino
Koordinatör, Uçuş Emniyeti ve İnsan Faktörleri Programı – ICAO Kanada Havacılık Güvenliği Semineri (CASS) Vancouver, BC, 18-20 Nisan 2005

GİRİŞ

Tehdit ve hata yönetimi (TEM), havacılık operasyonları ve insan performansı ile ilgili kapsamlı bir emniyet konseptidir. TEM, devrim niteliğinde bir kavram değildir, ancak “İnsan Faktörleri” bilgisinin pratik entegrasyonu yoluyla havacılık operasyonlarındaki güvenlik sınırlarını geliştirmek için sürekli bir çalışma sonucunda kademeli olarak evrimleşmiştir.

TEM, kolektif sektör deneyiminin bir ürünü olarak geliştirilmiştir. Bu tecrübe, geçmiş çalışmaların ve en önemlisi havacılıktaki insan performansının operasyonel değerlendirmesinin, dinamik çalışma ortamlarında insanın performansını etkileyen en önemli unsurun büyük ölçüde göz ardı edildiğinin farkına varmasını sağladı: insanlar arasındaki etkileşim (yani Organizasyonel, Düzenleyici ve Çevre faktörleri) insanların kendi görevlerini yerine getirmelerini sağlar.

Operasyonel bağlamın insan performansındaki etkisinin tanınması, havacılık operasyonlarında insan performansının incelenmesinin kendi başına bir sonuç vermemesi gerektiği sonucuna götürdü. Havacılık operasyonlarındaki emniyet sınırlarının iyileştirilmesine ilişkin olarak, çalışma ve insan performansının göz önüne getirilmesi, sadece daha büyük bir sorunun bir bölümünü ele alıyor. TEM, dolayısıyla emeği doğrudan etkileyen sonuçlara yol açan bu karmaşıklıkların etkisiyle, insan performansındaki operasyonel bağlamın dinamik ve zorlayıcı karmaşıklıklarının kapsamlı bir şekilde incelenmesine ilkeli bir yaklaşım sağlamayı amaçlamaktadır.

Tehdit ve Hata Yönetimi (TEM) modeli

Tehdit ve Hata Yönetimi (TEM) modeli, operasyonel açıdan dinamik ve zorlu operasyonel bağlamlarda güvenlik ve insan performansı arasındaki ilişkiyi anlamaya yardımcı olan kavramsal bir çerçevedir.

TEM modeli aynı anda operasyonel bağlam ve bu bağlamda operasyonel görevlerini yerine getiren insanlar üzerinde yoğunlaşıyor. Model, hem insan hem de sistem performansının tanımlayıcı ve teşhis edicidir. Tanımlayıcıdır, çünkü insan ve sistem performansını normal operasyonel bağlamda yakalar ve gerçekçi açıklamalara neden olur. Tanılayıcıdır, çünkü operasyonel bağlamın karmaşıklığını bu bağlamda insan performansının tanımıyla ilişkili olarak nicelendirmeye izin verir ve tersi.

TEM modeli çeşitli şekillerde kullanılabilir. Bir güvenlik analiz aracı olarak, model kaza/olay analizi durumunda olduğu gibi tek bir olayın üzerine odaklanabilir; Ya da operasyonel denetlemelerde olduğu gibi, olayların büyük bir bölümünde sistematik kalıpları anlamak için kullanılabilir. TEM modeli, insan performans ihtiyaçlarını, güçlü ve zayıf noktalarını açıklığa kavuşturmaya yardımcı olan lisanslama aracı olarak kullanılabilir ve yeterliliklerin daha kapsamlı bir güvenlik yönetimi perspektifinden tanımlanmasına izin verir. TEM modeli, bir organizasyonun eğitim müdahalelerinin etkililiğini ve dolayısıyla örgütsel önlemlerini geliştirmesine yardımcı olan bir eğitim aracı olarak kullanılabilir.

Başlangıçta uçuş güvertesi operasyonları için geliştirilen TEM Model, yine de, bir organizasyon içindeki farklı düzeylerde ve sektörlerde ve havacılık endüstrisi içindeki farklı organizasyonlarda kullanılabilir. Bu nedenle, TEM uygulanırken kullanıcının bakış açısını ön planda tutmak önemlidir. “Kim” in TEM (ön hat personeli, ara yönetim, üst düzey yönetim, uçuş operasyonları, bakım, hava trafiği kontrolü) kullanmasına bağlı olarak, ilgili tanımlara yapılacak ufak düzeltmeler gerekebilir. Bu yazıda, “kullanıcı” olarak uçuş ekibine odaklanılmış ve buradaki tartışma, uçuş ekiplerinin TEM kullanımı perspektifini sunmaktadır.

TEM modelinin bileşenleri

TEM modelinde, uçuş ekipleri açısından üç temel unsur var: Tehditler, Hatalar ve İstenmeyen hava aracı durumları. Model tehditler ve hataların, uçuş ekipleri tarafından yönetilmesi gereken günlük havacılık operasyonlarının bir parçası olduğunu önermektedir çünkü tehditler ve hatalar, istenmeyen hava aracı durumları üretme potansiyelini taşır. Uçuş ekipleri, istenmeyen uçak durumlarını da yönetmelidirler çünkü tehlikeli sonuçlar doğurabilirler. İstenmeyen durumların yönetimi, TEM modelinin tehdit ve hata yönetimi kadar önemli bir bileşenidir. İstenmeyen uçak durumları yönetimi, büyük bir olasılıkla güvensiz sonuçlardan kaçınmak ve böylece uçuş operasyonlarında güvenlik marjlarını korumak için son fırsattır.

Tehditler

Tehditler “uçuş ekibinin etkisinin ötesindeki olaylar veya hatalar, operasyonel karmaşıklığı artırmak ve güvenlik sınırlarını korumak için yönetilmesi gereken” olarak tanımlanmaktadır. Tipik uçuş operasyonları sırasında, uçuş ekipleri çeşitli bağlamsal karmaşıklıkları yönetmek zorundalar. Bu tür karmaşıklıklar, örneğin, olumsuz meteorolojik koşullarla, yüksek dağlarla çevrili havaalanları, yoğun hava sahası, hava aracı arızaları, hava trafik kontrolörleri, uçuş görevlileri veya bakım görevlileri gibi kokpite etki eden diğer insanlar tarafından yapılan hatalar ile ilgilidir ileri. TEM modeli, bu karmaşıklıkları tehdit olarak değerlendirir; çünkü bunların hepsi, güvenlik sınırlarını azaltarak uçuş operasyonlarını olumsuz olarak etkileme potansiyeline sahiptir.

Uçuş ekibinden beklendiği veya bilindiği için bazı tehditler öngörülebilir. Örneğin, uçuş ekipleri, gökyüzündeki fırtınanın sonuçlarını önceden yanıtlayarak öngörebilir veya yaklaşmayı uygularken diğer hava araçlarına dikkatli bir şekilde göz kulak olmasını sağlayarak kalabalık bir hava limanı için hazırlanabilir.

Ani ve uyarı yapılmayan uçakta bir uçak arızası gibi bazı tehditler beklenmedik şekilde oluşabilir. Bu durumda, uçuş ekipleri eğitim ve operasyonel deneyim yoluyla edinilen bilgi ve becerileri uygulamalıdır.

Son olarak, bazı tehditler operasyonel bağlamda boğulan uçuş ekipleri tarafından doğrudan gözlemlenebilir veya gözlemlenmeyebilir ve güvenlik analizleri tarafından ortaya çıkması gerekebilir. Bunlar gizli tehditler olarak kabul edilir. Gizli tehditlere örnek olarak, ekipman tasarımı sorunları, görsel yanılsamalar veya dönüş süresi kısaltılmış tarifeler sayılabilir.

Bir uçuş ekibinin tehditleri yönetme kabiliyetinin etkinliğinin bir ölçüsü, tehditlerin beklenmedik şekilde, beklenmedik şekilde veya gizli olmasına bakılmaksızın, uçuş mürettebatının uygun önlemlerin uygulanması yoluyla tehditlerin kendilerine cevap vermesi için gerekli öngörülerle tespit edilmesidir.

Tehdit yönetimi, hata yönetimine ve istenmeyen hava aracı durumu yönetimine bir yapı taşıdır. Arıza verileri, doğrudan doğruya bir doğrusal ilişki kurmak mümkün olmasa da tehlike-hata bağlantısının kesin olmasa da, tehditler, hatalar ve istenmeyen durumlar arasında bire bir haritalama yapılmasına rağmen, yanlış yönetilen tehditlerin normalde uçuş ile bağlantılı olduğunu göstermektedir Mürettebat hataları, ki bu da istenmeyen hava aracı durumlarıyla bağlantılıdır. Tehdit yönetimi, köklerinde güvenliği tehlikeye atan durumları ortadan kaldırarak, uçuş operasyonlarında güvenlik sınırlarını korumak için en etkin seçenek sunar. Tehdit yöneticileri olarak uçuş ekipleri, tehditleri uçuş operasyonlarını etkilemekten alıkoyan son savunma hattıdır.

Tablo 1 TEM modelinden türetilen iki temel kategori altında gruplandırılmış tehdit örneklerini göstermektedir. Çevresel tehditler, uçuş operasyonlarının gerçekleştiği ortam nedeniyle meydana gelir. Bazı çevresel tehditler planlanabilir ve bazıları kendiliğinden ortaya çıkabilir, ancak hepsi uçuş ekipleri tarafından gerçek zamanlı olarak yönetilmelidir. Örgütsel tehditler, diğer taraftan, havacılık organizasyonları tarafından kontrol edilebilir (diğer bir deyişle, kaldırılabilir veya en azından en aza indirilebilir). Örgütsel tehditler genellikle doğada gizlidir. Uçuş ekipleri hala son savunma hattı olmaya devam ediyor, ancak bu tehditlerin havacılık örgütleri tarafından kendileri tarafından hafifletilebilecek daha erken fırsatlar var.

Tablo 1. Tehdit örnekleri

Çevresel Tehditler

Hava durumu: gök gürültülü fırtınalar, türbülans, buzlanma, windshear veya yan rüzgarı, çok düşük veya yüksek sıcaklık.

ATC: trafik sıkışıklığı, TCAS RA / TA, ATC komutu, ATC hatası, ATC dili zorluğu, ATC standart dışı deyim, ATC pist değişikliği, ATIS iletişim, ölçüm birimleri (QFE / metre).

Arazi: Yüksek zemin, eğim, referans eksikliği, “kara delik”.

Diğer: Benzer çağrı isimleri.

Örgütsel Tehditler

Operasyonel baskı: gecikmeler, gecikmeler, ekipman değişiklikleri.

Uçak: Uçak arızası, otomasyon olayı veya anormalliği, MEL veya CDL.

Kabin: uçuş görevlisi hatası, kabin olayı  il oyalanma, kesinti, kabin kapısı güvenliği.

Bakım: bakım olayı / hatası.

Zemin: yer hizmetleri, buz çözme, yer ekibi hatası.

Dispeç: kağıt işleri olayları / hatası.

Belgeler: manuel hata, grafik hatası.

Diğer: mürettebat zamanlama olayı

 

Hatalar — Errors

Hatalar “uçuş mürettebatının organizasyonel veya uçuş mürettebatının niyet veya beklentilerinden sapmalara yol açan eylem veya eylemleri” tanımlar. Yönetilmeyen ve/veya hatalı yönlendirilen hatalar, sıklıkla istenmeyen uçak durumlarına neden olur. Dolayısıyla, operasyonel bağlamdaki hatalar, güvenlik sınırlarını azaltma ve olumsuz olayların olasılığını artırma eğilimindedir.

Hatalar kendiliğinden olabilir (yani, spesifik, açık tehditlere doğrudan bağlantı olmadan), tehditlerle bağlantılı veya bir hata zincirinin bir parçası olabilir. Hataların örnekleri arasında, stabilize edilmiş yaklaşma parametrelerinin muhafaza edilememesi, yanlış bir otomasyon modu uygulanması, gerekli bir callout’un yapılmaması veya bir ATC izninin yanlış yorumlanması olmaması sayılabilir.

Hata türüne bakılmaksızın, güvenlik konusundaki bir hata efekti, uçuş ekibinin istenmeyen bir uçak durumuna geçmeden ve olası tehlikeli bir sonuca yol açmadan önce hatayı tespit edip etmediğine bağlıdır. Bu nedenle TEM’in amaçlarından biri, sadece hata nedenselliğine (yani sebep bulma ve komisyona odaklanma) değil, hata yönetimini (ör. Algılama ve yanıt) anlamaktır. Güvenlik perspektifinden, zamanında tespit edilen ve derhal cevap verilen (yani düzgün şekilde yönetilen) operasyonel hatalar, istenmeyen hava aracı durumuna yol açmayan hatalar, uçuş operasyonlarında güvenlik sınırlarını azaltmaz ve dolayısıyla operasyonel açıdan önemsiz hale gelir. Güvenilirlik değerine ek olarak, doğru hata yönetimi hem öğrenme hem de eğitim değeri sunan, başarılı bir insan performansının bir örneğini temsil eder.

Hataların yönetilme biçimini yakalamak, o zaman, farklı hata türlerinin yaygınlığını yakalamaktan daha önemlidir. Hataların tespit edilip edilmediğini ve ne zaman tespit edileceğini ve hataları tespit ettikten sonra cevap (lar) ı ve hataların sonuçlarını yakalamak ilginizi çeker. Bazı hatalar hızla algılanır ve çözülür, böylece operasyonel olarak önemsiz olurken diğerleri algılanmaz veya yanlış yönetilir. Yanlış yönetilen bir hata, ilave bir hata veya istenmeyen hava aracı durumu ile bağlantılı olan veya bunlara neden olan bir hata olarak tanımlanır.

Tablo 2, TEM modelinden türetilen üç temel kategori altında gruplanmış hata örneklerini göstermektedir. TEM konseptinde, hatalar “gözlemlenebilir” olmalıdır ve bu nedenle TEM modeli, hata kategorilerini tanımlamak için referans noktası olarak “birincil etkileşimi” kullanır.

TEM modeli hataları hatanın işlendiği anda pilot veya uçuş ekibinin birincil etkileşimine dayanarak sınıflandırır. Bu nedenle, uçak işleme hatası olarak sınıflandırılabilmesi için, pilot veya uçuş ekibi uçaklarla (örneğin, kontrolleri, otomasyonu veya sistemleri vasıtasıyla) etkileşim halindedir. Usul hatası olarak sınıflandırılabilmesi için, pilot veya uçuş ekibi bir prosedürle (örn. Kontrol listeleri, SOP’lar vb.) Etkileşim halindedir. İletişim hatası olarak sınıflandırılabilmesi için, pilot veya uçuş ekibi insanlarla (ATC, yer personeli, diğer mürettebat vb.) etkileşim içinde olmalıdır.

Uçak işleme hataları, prosedür hataları ve iletişim hataları kasıtsız olabilir veya kasıtlı olarak uyumsuzluk gösterebilir. Benzer şekilde, yeterlik değerlendirmeleri (diğer bir deyişle, beceri veya bilgi eksiklikleri, eğitim sistemi eksiklikleri), her üç hata kategorisinin altında yatabilir. Yaklaşımı basit tutmak ve karışıklığı önlemek için, TEM modeli kasıtlı uygunsuzluğu ve yeterliliği ayrı hata kategorisi olarak değil, daha ziyade üç önemli hata kategorisinin alt kümeleri olarak görmez.

Tablo 3. İstenmeyen Uçak Durumu örnekleri

Aircraft handling errors — Uçak kullanım hataları

• Uçak kontrolü (durum cayrosu)
• Dikey, yanal  veya sürat sapmaları,
• Gereksiz hava oluşumu katedişleri
• Yetkisiz hava sahası katedişi
• Uçak limiti dışında operasyon
• Stabil olmayan yaklaşma
• Stabil olmayan yaklaşmadan inişe devam etmek
• Piste uzun oturuş, palyede yüzme, sert iniş veya orta hatt dışına iniş

Ground navigation  — Yerde seyrüsefer

• yanlış taksi yoluna veya piste devam etmek
• Yanlış taksi yolu, ramp, gate veya bekleme noktası

Incorrect aircraft configurations  — Yanlış uçak konfigürasyonu

• yanlış sistem konfigürasyonu
• yanlış uçuş kumandası konfigürasyonu
• yanlış otomasyon konfigürasyonu
• yanlış motor konfigürasyonu
• yanlış ağırlık ve balans konfigürasyonu

Uçuş ekipleri için önemli bir öğrenme ve eğitim noktası, hata yönetiminden istenmeyen uçak durumu yönetimine zamanında geçiş yapılmasıdır. Buna bir örnek şöyledir: Bir uçuş ekibi Uçuş Yönetim Bilgisayarında (FMC) yanlış bir yaklaşma seçer. Uçuş ekibi daha sonra, Son Yaklaşma Fiksi (FAF) öncesinde bir çapraz kontrol sırasında hatayı tespit eder. Bununla birlikte, basit bir modu (örneğin, heading) kullanarak veya istenilen rotayı manuel olarak uçurmak yerine, her iki pilot da, FAF’ye ulaşmadan önce doğru yaklaşmayı tekrar programlamaya çalışmaktadırlar. Sonuç olarak, hava aracı, localiser aracılığıyla “alçalma yapıyor”, geç iniyor ve istikrarsız bir yaklaşmaya giriyor. Bu, uçuş mürettebatının istenmeyen hava aracı durumu yönetimine geçmek yerine hata yönetimine “kilitlendiğini” gösteren bir örnektir. TEM modelinin kullanılması, uçuş ekibinin, uçak istenmeyen bir durumda olduğu zaman, uçuş mürettebatının temel görevinin hata yönetiminden ziyade istenmeyen hava aracı durumu yönetimine sahip olmasına eğitilmesine yardımcı olur. Ayrıca, hata yönetimi aşamasına kilitlenmenin ne kadar kolay olduğunu da gösterir.

Ayrıca bir öğrenme ve eğitim perspektifinden, istenmeyen hava aracı durumuları ve sonuçları arasında net bir farklılaşma tesis etmek önemlidir. İstenilmeyen hava aracı durumları, normal bir operasyonel durum (yani, istikrara kavuşturulmuş bir yaklaşma) ile bir sonuç arasındaki geçiş durumlarıdır. Sonuçlar, diğer taraftan, uç durumlar, en önemlisi raporlanabilir olaylardır (örneğin, olaylar ve kazalar). Buna bir örnek şudur: İstikrarlı bir yaklaşma (normal çalışma durumu), istikrarsız bir yaklaşmaya (istenmeyen hava aracı durumu) dönüşür ve bu da pist ihlali (sonuç) ile sonuçlanır.

Bu farklılaşmanın eğitim ve telafi edici etkileri önemlidir. İstenmeyen hava taşıtı durumu aşamasında, uçuş mürettebatının, uygun TEM ile durumun düzeltilmesi, normal bir çalışma durumuna geri dönme ve böylece güvenlik sınırlarını geri yükleme imkânı vardır. İstenmeyen hava aracı durumu bir sonuç haline geldikten sonra, durumun iyileşmesi, normal bir çalışma durumuna dönmesi ve güvenlik sınırlarının yenilenmesi mümkün değildir.

Karşı önlemler

Uçuş ekipleri, operasyonel görevlerinin normal şekilde yerine getirilmesinin bir parçası olarak tehditler, hatalar ve istenmeyen hava aracı durumlarının uçuş operasyonlarında güvenlik sınırlarını azaltmasına karşı önlem almalıdır. Karşı önlemlere örnek olarak, kontrol listeleri (çeklistler), brifingler, callout’lar ve SOP’ların yanı sıra kişisel stratejiler ve taktikler de dahildir. Uçuş ekipleri, uçuş operasyonları sırasında emniyeti sağlamak ve önlemler almak için önemli miktarda zaman ve enerji ayırırlar. Eğitim ve kontrol sırasında yapılan ampirik gözlemler, uçuş ekibi faaliyetlerinin % 70 kadarının karşı önlemlerle ilgili faaliyetler olabileceğini göstermektedir.

Tüm karşı tedbirler mutlaka uçuş mürettebatının eylemlerini gerektirmektedir. Bununla birlikte, uçuş mürettebatının kullandığı tehdit, hata ve istenmeyen uçak durumuna karşı bazı önlemler, havacılık sistemi tarafından sağlanan “hard” kaynaklar üzerine kurulmuştur. Uçuş mürettebatı görev için raporlamadan önce bu kaynaklar sistemde zaten yerleşiktir ve bu nedenle sistem temelli karşı önlemler olarak düşünülür. Aşağıdakiler, uçuş ekiplerinin sistematik önlemler olarak kullandıkları “hard” kaynakların örnekleridir:

Airborne Collision Avoidance System (ACAS);
Ground Proximity Warning System (GPWS),
Standard operation procedures (SOPs);
Checklists;
Briefings;
Training;

Diğer karşı önlemler, uçuş operasyonlarının güvenliğine insan katkısı ile doğrudan doğruya ilişkilidir. Bunlar, insan performans eğitimiyle, özellikle de Mürettebat Kaynak Yönetimi (CRM) eğitimi ile geliştirilen istekli beceriler, bilgi ve tutumları içeren kişisel stratejiler ve taktik, bireysel ve takım önlemleri. Temel olarak üç kategoride bireysel ve takım karşı önlemi vardır:
Planlama önlemleri: beklenen ve beklenmeyen tehditleri yönetmek için gereklidir;
Yürütme önlemleri: hata tespiti ve hataya reaksiyon için gereklidir;
Gözden geçirme önlemleri: Bir uçuşun değişen koşullarını yönetmek için şarttır.
Gelişmiş TEM, sistemik ve bireysel ve takım önlemlerinin kombine kullanımının bir ürünüdür. Tablo 4, bireysel ve ekip karşı önlemlerinin ayrıntılı örneklerini vermektedir.

Tablo 4. Bireysel ve takım karşı önlemlerinin örnekleri

Karşı önlemlerin planlanması

SOP BRIEFING	Gerekli brifing etkileşimli ve operasyonel açıdan kapsamlı	– Öz, acele etmeyin ve SOP şartlarını yerine getirin – Alt çizgiler oluşturuldu
PLANS STATED	Operasyonel planlar ve kararlar iletildi ve onaylandı	– Planlarla ilgili paylaşılan anlayış – “Herkes aynı sayfada”
WORKLOAD ASSIGNMENT	Roller ve sorumluluklar normal ve normal olmayan durumlar için tanımlandı	– İşyükü paylaşımı iletildi ve onaylandı
CONTINGENCY MANAGEMENT	Mürettebat üyeleri, güvenlik tehditlerini yönetmek için etkili stratejiler geliştirir	– Tehditler ve bunların sonuçları bekleniyordu – Tehditleri yönetmek için mevcut tüm kaynakları kullandı

Karşı tedbirlerin uygulanması

MONITOR / CROSS-CHECK	Mürettebat üyeleri sistemleri ve diğer mürettebat üyelerini aktif olarak denetleniyor ve çapraz kontrol ediyor	– Uçak pozisyonu, ayarları ve mürettebat aksiyonları doğrulandı
WORKLOAD MANAGEMENT	Operasyonel görevler önceliklendirilmiş ve birincil uçuş görevlerini yerine getirebilecek düzgün bir şekilde yönetilmiştir.	– Görev fiksasyonundan kaçınıldı – İş yükünün aşırıya kaçmasına izin vermedi
AUTOMATION MANAGEMENT	Otomasyon, durum ve / veya iş yükü gereksinimlerini dengelemek için düzgün bir şekilde yönetildi.	– Otomasyon kurulumu diğer üyelere bilgi verildi – Otomasyon anormalliklerinden etkili kurtarma teknikleri
Karşı tedbirlerin gözden geçirilmesi
EVALUATION/ MODIFICATION OF PLANS	Mevcut planlar gözden geçirildi ve gerektiğinde değiştirildi	– Mürettebat kararları ve eylemleri Mevcut planın en iyi plan olduğundan emin olmak için açık bir şekilde analiz edildi
INQUIRY	Mürettebat üyeleri, mevcut eylem planlarını araştırmak ve / veya netleştirmek için sorular sordu	– Mürettebat üyeleri, bilgi eksikliği belirtmekten korkmazlar – “hiçbir şey garanti değil” tavır
ASSERTIVENESS	Mürettebat üyeleri, kritik bilgi ve / veya çözümleri uygun ısrarla belirttiler	– Mürettebat üyeleri tereddüt etmeden konuştu