BizimKokpit Havacılık ve Pilotaj Meraklılarına
Gerçek veya abartılmış nedenlerle görevin telaşlı bir acele içinde yapılması felâketlere yol açabilir. “Acele işe şeytan karışır” sözünde olduğu gibi, zaman baskısı altında koşuşturarak yapılan işlerde bir parça düşüncesizlik olur; vücut telaşla koştururken akıl geride kalabilir…
Örneğin bir kabin görevlisi acele bir kalkışta yolcu kapısını tam olarak kapatmayı unutmuş, havada pilotun ikaz ışığını fark etmesinin ardından kapı kapatılmaya çalışılmış, başarılamayınca zorunlu iniş yapılmıştır. Bir pilot sabah erken saatteki bir uçuşta altimetre ayarlarını yanlış yapmış; bir başka pilot kalkış öncesi sağ motoru çalıştırmayı unuttuğunu sonradan fark etmiştir. Bir teknisyen uçuşa acele verilmesi gereken bir uçağın otomatik yolcu oksijen maskelerini kontrol ederken, birinin basınç kaybında düşmediğini görerek hemen başka bir uçaktan alıp buraya takmış, ancak bir kaç gün sonra diğer uçaktan söktüğü parçanın yerinin boş kaldığını, depodan yenisini alıp takmadığını hatırlamıştır…
Bu gerçek olayların hepsi de, aceleyle yapılan işlerin umulmadık boyutlarda kazalara yol açabileceğinin örnekleridir.
Telâş içinde acele etme sendromu her iş ve görev için basit bir hatadan, önemli başarısızlıklara ve yaşamsal kayıplara kadar ciddi sonuçlar getirebilir. Havacılıkta telâş ve acele içinde ciddi hatalar yapanlar sadece kokpitteki pilotlar değildir. Uçak teknik-bakım ve yer görevlileri, kule personeli, kabin ekibi ve şirket yöneticileri de doğrudan veya dolaylı biçimde bu sendromun olumsuz sonuçlarına neden olabilirler.
27 Mart 1977 günü tarihin en büyük uçak kazası (Tenerife), İspanya’nın Kanarya Adaları Las Palmas Havaalanı pistinde gerçekleşti. O gün 12.30’da havaalanında bir bomba patlamış, tüm uçuşlar ikinci bir patlama ihtimali yüzünden ertelenmişti. Saat 17.06’da pistte iki Boeing 747 vardı. Her iki uçak da bir an önce kalkış için acele ediyordu. KLM uçuş ekibi görev saati limitlerini aşmama kaygısı içindeydi ve Amsterdam’a gitmek için sabırsızlanıyordu.
Ayrıca kaptan havanın kapanma olasılığı nedeniyle kuleyi acele etmesi için uyarmıştı. Pan-Am uçağı da hava durumundan endişeliydi. Zaten, tekrar yakıt alma kararsızlığı yüzünden KLM uçağı kendilerini 1 saatten fazla geciktirmişti ve bundan şikâyetçiydiler. Kulenin beklemede kalmasını ikaz etmesine rağmen, parazit ve yanlış anlama nedeniyle KLM havalandı; bu sırada kulenin aynı mesajını kendisine uçuş müsaadesi verildiği biçiminde algılayan Pan-Am uçağı da ters yönde taksi yapmakta idi…
Sonuçta KLM havalanırken gövdesi Pan-Am uçağının kuyruğuna çarpıp 150 m. ileriye düştü, 300 m sürüklendi. İki uçakta da yangın çıktı; sadece 61 kişinin kurtulabildiği kazada 583 kişi öldü.
Havacılıkta uçuş olaylarının büyük çoğunluğu (%63) uçuş öncesi zamanlarda gerçekleşir. Uçuş olayına veya uçuş kazasına yol açan insan hatalarını, görevin icrasında yapılan hatalar (%60) veya görevi yapmamaktan doğan hatalar (%38) olarak 2 kategoriye ayırmak mümkündür (Errors of commission or omission). Yani hatalar ya görevi yanlış yapmaktan veya yapmamaktan doğmaktadır. Bu da ekibin eğitimli ve disiplinli olmaması kadar, iş yükünün ağır (bunaltıcı, kafa karıştırıcı) olmasıyla da ilgilidir.
Tüm uçuş olaylarında yüksek iş yükünün payı %80 bulunmuştur. Özellikle kalkış öncesi aynı anda yapılması, acele içinde kontrol ve organize edilmesi gereken içeriye ve dışarıya ait birçok iş vardır. Yolcu, güvenlik ve bagaj kontrolleri, çeklist prosedürleri, kulenin talimatları, yer görevlilerinin teknik işleri, meteorolojik durum, pistteki başka uçak iniş kalkışları, gecikmeler, vs. uçuş ekibine ve özellikle pilotlara yüksek iş yükü getirir. Motorlar, yağ ve hidrolik basıncı, yakıt, hararet, jeneratör, kumandalar, kabin basınçlama ve havalandırma sistemleri vs. gözden geçirilmek zorundadır.
Yabancı meydanlara iniş ve kalkışlar sırasında sadece dil anlaşmazlığı bile kazalara yol açabileceğinden, sürekli uyanık ve dikkatli olmak gerekir. Buna aksilikler, kulenin, prosedürlerin veya yönetimin baskıları da eklendiğinde, bazı konuların unutulması, atlanması, ihmali, önemsenmemesi… felâket senaryosunu oluşturmaya başlar.
Öneriler: Pilot uçuş öncesi kokpit içinde ve dışında bir telaş ve acelecilik durumunu fark ettiği anda, öncelikle durup sakin kalmaya çalışmalıdır. Eğer telaş ve acele nedeniyle görev aksadıysa, tüm prosedürü sil baştan yapmalı, çeklist disiplini içinde pozitif CRM tekniği uygulamalıdır.
Kaynak: McElhatton J, Drew C. http://asrs.arc.nasa.gov/publications/directline/dl5_hurry.htm
Muzaffer Çetingüç
info@airnews
http://www.airnewstimes.com/muzaffer-cetinguc-hurry-up-sendromu-484-yazisi.htmltimes.com
