Acelecilik (hurry-up) Sendromu

Neden Acele Ediyoruz?

Acele etmeyin!

İspanya Kanarya Adalarından en büyüğü Tenerife Meydanında yaşanan ve havacılık tarihinin en kötü faciası olan KLM ve Pan Am kazasında, her iki uçuş ekibi de tarife ve mesai saati açısından baskı altındaydı.

Hava Yolu Pilotları Derneği (ALPA), bu kazanın on sekiz ay boyunca üç ülkede araştırmasını gerçekleştirdi; ve sonuçta insan faktörlerine vurgu yapıldı.

KLM mürettebatı görev süresi ile ilgili güçlü kaygılar taşıyordu. O akşam ana üsleri olan Amsterdam’a dönebilirlerse görev süresini limitler içinde tamamlayabileceklerdi. Ayrıca aralarındaki konuşmalarda hava durumuna ilişkin endişelerini dile getirdiler ve yaklaşmakta olan kalkışlarının hava durumu nedeniyle ertelenme potansiyeli üzerinde durdular. Kokpit ses kayıt cihazına göre, KLM kaptanının “Acele et, yoksa hava tamamen kapanacak” dediği duyuluyor. Pan-Am mürettebatı da hava durumunun gecikmeye sebep olabileceğinden aynı derecede endişe duyuyordu. Zaten KLM uçuş ekibinin yakıt ikmali kararıyla sıkıştıkları apron sahasında bir saatten fazla bir süre fazladan beklemek zorunda kalmışlardı. KLM uçağı ve yakıt kamyonları, taksi geçişini engellemiş böylece Pan Am’in park yerinden çıkışı da gecikmişti. Bu zamanlamayla ilgili sorunlar, ardından gelen felaket için bir basamak oluşturdu.

Acelecilik Sendromu üzerine yapılan çalışmalar

Acelecilik Sendromu’nun incelenirken, zamanla ilgili problemlerin yaşandığı 125 olayın kayıtları incelenmiştir. Acelecilik Sendromu, bir pilotun gerçekten gerektiği için acele etmesi veya acele etmesi gerektiğini algılaması sonucunda insan performansını azaltan her türlü durum olarak tanımlanıyor. Örneğin, yer personelinin uçağı gecikmeye girmeden kapatmak istemesi, yer hizmetlerinin yeni gelecek uçaklar için park yerini çabuk boşaltma gayretleri, ATC’nin taksiyi hızlandırın talimatları, verilen slot zamanını kaçırmama isteği, havanın kapatma olasılığı, uçuş görevinin “görev süresi limitleri” içinde tamamlanmaya çalışılması, bakım uygulamaları nedeniyle gecikmenin kapatılmaya çalışılması ve hatta eve varış saatindeki yoğun trafik beklentisi bile sebepler arasında sayılabilir.

Hatalar ve Olaylar

Her bir zaman-baskısı olayı hatanın oluştuğu bir noktaya (Point of Error Occurrence) ve devamında hatanın sonuçlarının ortaya çıktığı bir başka noktaya (Point of Incident Occurrence) sahiptir.

Hata Noktası

Olayların büyük bir çoğunluğunun (% 63) kökeni uçuş öncesi aşamalarda dayanmaktadır. Gelin olay raporlarına şöyle bir göz atalım…

“… Kule frekansına geçerken, çeklist yapmakla ve yolcu anonsları ile meşgulduk Kule de derhal kalkış yapma müsaadesi verdi ve henüz çeklistlerimiz tamamen bitmeden uçağı kalkış konumuna getirip kalkış için gaz kollarını açtık. Kalkış rulesine başladıktan 300 metre sonra, kule kalkış iznini iptal etti ? ! … Kuleye niçin kalkış iznini iptal ettiğini sorduk … yetkili görevli pistte olmadığımızı ikaz etti. O anda kalkış rulesini aktif bir taksi yolunda başlattığımızı fark ettim… “

Olayların en yaygın yaşandığı safhalardan biri de taksi safhasıdır. Hatalar kişisel olabileceği gibi uçuş ekibince ortak olarak da yapılabilmektedir.

“… Bu görevde ikinci subay olarak diğerlerine nispeten yeniydim .. O gün prosedür gereği kalkış için azaltılmış güç kullanımını engelleyen bir arka rüzgarı mevcuttu… Ancak kaptan ve F/O durumu fark etmediler ve ben de aceleden onları ikaz etmedim, Bu yüzden düşük güçle kalkış yaptık. Herşeyi doğru düzgün yapamayacak kadar çok acelemiz vardı… “

Görev Hataları

İnsanın acele etme hatalarının %60’ı görev hatalarıdır. Aşağıdaki örnekte, uçuş mürettebatı Meydan Yüzey Diagramını yeterince incelememiştir:

“… Asfalt pistin başından başlatılması gereken kalkışı kaydırılmış pist eşiğinden “displaced threshold” yaptık. Meydan Pist Kartlarını yeterince incelememiştik ve ATC tarafından geciktirilmiş olarak kalkış slotunu yakalamaya çalışıyorduk…”

İhmal Hataları

Örneklerin %38’inde pilotların ihmali mevcuttur. Aşağıdaki raporda, uçuş ekibinin uçuş öncesi hazırlığın önemli bir unsurunu ihmal ettiği görülmektedir:

“Fresno ile Ontario arasında seyir irtifasında düz uçuş sırasında orta ikaz göstergesinden pod duman ikazı geldi … Bakersfield meydanına divert etme kararı aldık … herhangi bir yangın bulgusu yoktu … “Pod duman algılama sisteminin” arızalı olduğunu gösteren bakım kaydını indikten sonra farkettik. Acele etmek zorundaydık ve bu süreçte kalkış öncesinde uçak bakım kayıtlarını yeterince kontrol edemedik..”

Muhtelif Tarife Baskıları…

Ülkelerin Resmi Havacılık Kuruluşlarının havayolu taşıyıcıları için “zamanında performans rakamları” gibi karşılaştırmalı istatistikler yayınlaması, şirketler, uçuş ekipleri ve diğer şirket personeli için “tarifeye uyma” baskılarına yol açmaktadır. Benzer şekilde, genellikle ticari ve ekonomik nedenlerden ötürü uçakların gittikleri yerden en kısa sürede tekrar geri dönüşlerini gerçekleştirmeye çalışmak da, pilotlar için tarife baskısına yol açabilmektedir.

ATC de, zaman zaman hızlı taksi talimatları veya kavşak kalkış talimatları ile acelecilik zihniyetine katkıda bulunabilmektedir. Tabii ki, ATC personeli de benzer şekilde trafik akışını en üst düzeye çıkarmak için baskı altındadır. Bu örnekte, uçuş ekibi ATC tarafından açıkça baskı altında hissetmiştir:

“… Devraldığımız uçak geç gelmişti… Çabucak hazırlanarak ATC müsaademizi aldık… Kalkış slotu olarak çok yakın bir saate müsaade verildi. Söylemeye bile gerek yok, acele ettik. 12 numaralı piste 200 metre kala piste giriş ve ivedi kalkış müsaadesi aldık. 12 sağ pisti olduğunu düşündüğümüz piste girdik ve kalktık… ama aslında 17 pisti idi… “

“ … Üç gün üst üste sabahın ilk ışıkları ile başalayan sefer hep aynı rotada gerçekleşti. Her uçuşun dönüşündeki seferin bağlantılı yolcularının ilgili seferlere yetişmesi gerektiği ve gecikme yaşanmaması için gayret edilmesi söylenmişti. Sonuncu gün de yorgunluk hissetmemize rağmen uçuş sorunsuz olarak gerçekleşti. Birkaç gün sonra şirketten aldığım bir e-posta ile son gün yapılan seferde neden uçulan uçaktan farklı kuyruk numaralı bir uçak için hazırlanan “load-sheet” ile yüklemeyi kabul ettiğim soruluyordu…”

Acelecilikten kaynaklanan hataları öngörme ve kaçınma…

Acelecilik sendromu ile yapılan hatalar uçuş öncesi ve taksi gibi özellikle operasyonun yüksek iş yükü gerektiren safhalarında ortaya çıkmış gibi görünmektedir. Harici dikkat dağıtıcı unsurlar ve tarife baskısı ön hazırlık koşulları olarak oldukça belirgindir. Neden böyle ve neden diğer safhalarda değil?

Havayolu şirketlerinin ve git-gel operasyonların tüm uçuş aşamalarında, iyi tasarlanmış standart doğrusal (linneer) prosedürler kullanılır; bir gerekli görev başka bir gerekli görevi takip eder. Örneğin, şirket usullerine ve uçak tipine bağlı olarak kalkış aşamasında, güç uygulanması, takiben motor performansının veya gücünün kontrol edilmesi ve sırasıyla 80 knot’ta bir performans kontrolü sonrası V1, Vr, V2, iniş takımı ve flap toplama sırası takip edilir.

Aksine, uçuş öncesi safhadaki görevler doğrusal olmayabilir, yani mantıksal veya öngörülen dizi olamayabilir. Bir pilot, uçuş planlaması, hava durumu bilgileri ve değişiklikleri, yakıt yüklemesi, dispeç olma, son dakika bakım ya da MEL maddeleri, görev süresi gereksinimleri ya da neredeyse aynı zamanda uçak de-icing işleri ile uğraşmak zorunda kalabilir. Bu görevlere sıralama veya önceliği atamak için standart bir işletme prosedürü (SOP) bulunmayabilir veya bir görevin başka bir göreve önceden ve doğru bir şekilde tamamlanmasını zorunlu ya da açıkça gerektirmez. Böylece, farkında olmadan bir hata yapmak daha kolay olabilir.

Öte yandan taksi safhasındaki görevler doğrusal (lineer) olmalıdır. Çünkü taksi hala hataların en çok yapıldığı safhadır. Birçok uçuş ekibinin bir uçuş safhasından diğerine sorunsuzca geçememesi ve taksi sırasında uçuş öncesi görevlerini tamamlamaya çalışması muhtemeldir. Başka bir düşünce de, pilotların sırasız uçuş öncesi faaliyetleriden taksi safhasının sıralı görevlerine geçişte zorluk çekebilecek olmasıdır.

Uçuş öncesi faaliyetlerde kokpiti veya mürettebat koordinasyonu incelendiğinde; uçuşta iken yanyana oturan ve kişilerarası iletişim için sınırsız imkana sahip olan uçuş ekibinin CRM’i uygulaması, fiziki yakınlık ve erişimle kolaylaştırılmıştır. Uçuş öncesi aşamada ise, kişiler arası iletişim, uçuş mürettebatının fiziki olarak ayrılmasıyla ve birçok harici dikkat dağıtıcı unsurlardan dolayı bozulabilir.

Tavsiyeler…

Şirketler ve uçuş personeli zaman yetersizliğinden kaynaklanan hataları azaltmak için uçuş öncesi faaliyetlerine sağlam düzenlemeler getirmelidir. Örneğin uçuş öncesi için “Dispeç çeklisti” “ETOPS çeklisti” “Gece Uçakta Yolcu Varken Yakıt İkmali Çeklisti” gibi uygulamalar hazırlıkların eksiksiz olarak kontrol edilmesine imkan tanır.

Benzer şekilde, bir uçuş safhasında dikkat dağıtıcı unsurların giderek artması ve tarife baskısı oluştuğunda (ATC, Şirket, Harekat Koordinatörü, Yer Personeli, Yolcu Baskısı), uygulamaları yavaşlatmak ve görevleri doğrusal olarak (çeklisti ile, sırası ile tane tane) yapmak için makul tepkiler oluşturulmalı.

Harici kaynaklardan zaman baskısı ile karşılaşıldığında, pilotlar acele etme hatalarının doğasını, olasılığını ve tipik sonuçlarını “baskı uygulayan” kişilere sakin bir şekilde açıklamayı tercih edebilirler. Bunun için gerektiğinde kullanılabilecek hazır replikler size kolaylık sağlayabilecektir. “Acele giden ecele gider” “Acele işe şeytan karışır” “Eceli geldi yerine Geç geldi desinler” v.b.

Uçuş Öncesi ve Taksi Operasyonel Aşamaları’nda “Hurry-up” Acelecilik Sendromunun potansiyeli konusunda farkındalık edinin.

Özellikle uçuş öncesi operasyonel aşamada “acele etme” baskısı olduğunda, pilotların görevlerini önceliklendirmeleri kullanışlı bir stratejidir. (önce çeklist sonra vakit kalırsa yolcu anonsu gibi)

Herhangi bir sebepten dolayı bir prosedür kesintiye uğratılırsa, o prosedürün başlangıcına dönülüp tekrar başlanması, hata yapma şansını önemli ölçüde azaltacaktır.

Pozitif CRM tekniklerini uygulamak birçok hatayı ortadan kaldıracaktır. “Koşuşturulmuş” durumlarda etkin bir ekip koordinasyonu birçok potansiyel probleme gebedir. “panik yok işler yetişir”

Kontrol listesi (çeklist) disiplinine sıkı sıkıya bağlı kalmak, uçuş öncesi ve taksi görevlerinin yürütülmesinin önemli bir öğesidir.

Operasyon sırasında iş yükünü azaltmak için evrak işlerini ve zorunlu olmayan veya gereksiz görevleri erteleyin.

Acele ettiğiniz takdirde maruz kalabileceğiniz olayları göz önünde tutarak kendinizi kontrol edin.

“KATLANAMAYACAĞINIZ RİSKLERİ ALMAYIN”