TEHD\u0130T VE HATA Y\u00d6NET\u0130M\u0130 \u2014 THREAT AND ERROR MANAGEMENT (TEM)
\nKaptan Dan Maurino
\nKoordinat\u00f6r, U\u00e7u\u015f Emniyeti ve \u0130nsan Fakt\u00f6rleri Program\u0131 – ICAO Kanada Havac\u0131l\u0131k G\u00fcvenli\u011fi Semineri (CASS) Vancouver, BC, 18-20 Nisan 2005<\/p>\n
G\u0130R\u0130\u015e<\/strong><\/p>\n Tehdit ve hata y\u00f6netimi (TEM), havac\u0131l\u0131k operasyonlar\u0131 ve insan performans\u0131 ile ilgili kapsaml\u0131 bir emniyet konseptidir. TEM, devrim niteli\u011finde bir kavram de\u011fildir, ancak \u201c\u0130nsan Fakt\u00f6rleri\u201d bilgisinin pratik entegrasyonu yoluyla havac\u0131l\u0131k operasyonlar\u0131ndaki g\u00fcvenlik s\u0131n\u0131rlar\u0131n\u0131 geli\u015ftirmek i\u00e7in s\u00fcrekli bir \u00e7al\u0131\u015fma sonucunda kademeli olarak evrimle\u015fmi\u015ftir.<\/p>\n TEM, kolektif sekt\u00f6r deneyiminin bir \u00fcr\u00fcn\u00fc olarak geli\u015ftirilmi\u015ftir. Bu tecr\u00fcbe, ge\u00e7mi\u015f \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n ve en \u00f6nemlisi havac\u0131l\u0131ktaki insan performans\u0131n\u0131n operasyonel de\u011ferlendirmesinin, dinamik \u00e7al\u0131\u015fma ortamlar\u0131nda insan\u0131n performans\u0131n\u0131 etkileyen en \u00f6nemli unsurun b\u00fcy\u00fck \u00f6l\u00e7\u00fcde g\u00f6z ard\u0131 edildi\u011finin fark\u0131na varmas\u0131n\u0131 sa\u011flad\u0131: insanlar aras\u0131ndaki etkile\u015fim (yani Organizasyonel, D\u00fczenleyici ve \u00c7evre fakt\u00f6rleri) insanlar\u0131n kendi g\u00f6revlerini yerine getirmelerini sa\u011flar.<\/p>\n Operasyonel ba\u011flam\u0131n insan performans\u0131ndaki etkisinin tan\u0131nmas\u0131, havac\u0131l\u0131k operasyonlar\u0131nda insan performans\u0131n\u0131n incelenmesinin kendi ba\u015f\u0131na bir sonu\u00e7 vermemesi gerekti\u011fi sonucuna g\u00f6t\u00fcrd\u00fc. Havac\u0131l\u0131k operasyonlar\u0131ndaki emniyet s\u0131n\u0131rlar\u0131n\u0131n iyile\u015ftirilmesine ili\u015fkin olarak, \u00e7al\u0131\u015fma ve insan performans\u0131n\u0131n g\u00f6z \u00f6n\u00fcne getirilmesi, sadece daha b\u00fcy\u00fck bir sorunun bir b\u00f6l\u00fcm\u00fcn\u00fc ele al\u0131yor. TEM, dolay\u0131s\u0131yla eme\u011fi do\u011frudan etkileyen sonu\u00e7lara yol a\u00e7an bu karma\u015f\u0131kl\u0131klar\u0131n etkisiyle, insan performans\u0131ndaki operasyonel ba\u011flam\u0131n dinamik ve zorlay\u0131c\u0131 karma\u015f\u0131kl\u0131klar\u0131n\u0131n kapsaml\u0131 bir \u015fekilde incelenmesine ilkeli bir yakla\u015f\u0131m sa\u011flamay\u0131 ama\u00e7lamaktad\u0131r.<\/p>\n Tehdit ve Hata Y\u00f6netimi (TEM) modeli<\/strong><\/p>\n Tehdit ve Hata Y\u00f6netimi (TEM) modeli, operasyonel a\u00e7\u0131dan dinamik ve zorlu operasyonel ba\u011flamlarda g\u00fcvenlik ve insan performans\u0131 aras\u0131ndaki ili\u015fkiyi anlamaya yard\u0131mc\u0131 olan kavramsal bir \u00e7er\u00e7evedir.<\/p>\n TEM modeli ayn\u0131 anda operasyonel ba\u011flam ve bu ba\u011flamda operasyonel g\u00f6revlerini yerine getiren insanlar \u00fczerinde yo\u011funla\u015f\u0131yor. Model, hem insan hem de sistem performans\u0131n\u0131n tan\u0131mlay\u0131c\u0131 ve te\u015fhis edicidir. Tan\u0131mlay\u0131c\u0131d\u0131r, \u00e7\u00fcnk\u00fc insan ve sistem performans\u0131n\u0131 normal operasyonel ba\u011flamda yakalar ve ger\u00e7ek\u00e7i a\u00e7\u0131klamalara neden olur. Tan\u0131lay\u0131c\u0131d\u0131r, \u00e7\u00fcnk\u00fc operasyonel ba\u011flam\u0131n karma\u015f\u0131kl\u0131\u011f\u0131n\u0131 bu ba\u011flamda insan performans\u0131n\u0131n tan\u0131m\u0131yla ili\u015fkili olarak nicelendirmeye izin verir ve tersi.<\/p>\n TEM modeli \u00e7e\u015fitli \u015fekillerde kullan\u0131labilir. Bir g\u00fcvenlik analiz arac\u0131 olarak, model kaza\/olay analizi durumunda oldu\u011fu gibi tek bir olay\u0131n \u00fczerine odaklanabilir; Ya da operasyonel denetlemelerde oldu\u011fu gibi, olaylar\u0131n b\u00fcy\u00fck bir b\u00f6l\u00fcm\u00fcnde sistematik kal\u0131plar\u0131 anlamak i\u00e7in kullan\u0131labilir. TEM modeli, insan performans ihtiya\u00e7lar\u0131n\u0131, g\u00fc\u00e7l\u00fc ve zay\u0131f noktalar\u0131n\u0131 a\u00e7\u0131kl\u0131\u011fa kavu\u015fturmaya yard\u0131mc\u0131 olan lisanslama arac\u0131 olarak kullan\u0131labilir ve yeterliliklerin daha kapsaml\u0131 bir g\u00fcvenlik y\u00f6netimi perspektifinden tan\u0131mlanmas\u0131na izin verir. TEM modeli, bir organizasyonun e\u011fitim m\u00fcdahalelerinin etkilili\u011fini ve dolay\u0131s\u0131yla \u00f6rg\u00fctsel \u00f6nlemlerini geli\u015ftirmesine yard\u0131mc\u0131 olan bir e\u011fitim arac\u0131 olarak kullan\u0131labilir.<\/p>\n Ba\u015flang\u0131\u00e7ta u\u00e7u\u015f g\u00fcvertesi operasyonlar\u0131 i\u00e7in geli\u015ftirilen TEM Model, yine de, bir organizasyon i\u00e7indeki farkl\u0131 d\u00fczeylerde ve sekt\u00f6rlerde ve havac\u0131l\u0131k end\u00fcstrisi i\u00e7indeki farkl\u0131 organizasyonlarda kullan\u0131labilir. Bu nedenle, TEM uygulan\u0131rken kullan\u0131c\u0131n\u0131n bak\u0131\u015f a\u00e7\u0131s\u0131n\u0131 \u00f6n planda tutmak \u00f6nemlidir. “Kim” in TEM (\u00f6n hat personeli, ara y\u00f6netim, \u00fcst d\u00fczey y\u00f6netim, u\u00e7u\u015f operasyonlar\u0131, bak\u0131m, hava trafi\u011fi kontrol\u00fc) kullanmas\u0131na ba\u011fl\u0131 olarak, ilgili tan\u0131mlara yap\u0131lacak ufak d\u00fczeltmeler gerekebilir. Bu yaz\u0131da, “kullan\u0131c\u0131” olarak u\u00e7u\u015f ekibine odaklan\u0131lm\u0131\u015f ve buradaki tart\u0131\u015fma, u\u00e7u\u015f ekiplerinin TEM kullan\u0131m\u0131 perspektifini sunmaktad\u0131r.<\/p>\n TEM modelinin bile\u015fenleri<\/strong><\/p>\n TEM modelinde, u\u00e7u\u015f ekipleri a\u00e7\u0131s\u0131ndan \u00fc\u00e7 temel unsur var: Tehditler, Hatalar ve \u0130stenmeyen hava arac\u0131 durumlar\u0131. Model tehditler ve hatalar\u0131n, u\u00e7u\u015f ekipleri taraf\u0131ndan y\u00f6netilmesi gereken g\u00fcnl\u00fck havac\u0131l\u0131k operasyonlar\u0131n\u0131n bir par\u00e7as\u0131 oldu\u011funu \u00f6nermektedir \u00e7\u00fcnk\u00fc tehditler ve hatalar, istenmeyen hava arac\u0131 durumlar\u0131 \u00fcretme potansiyelini ta\u015f\u0131r. U\u00e7u\u015f ekipleri, istenmeyen u\u00e7ak durumlar\u0131n\u0131 da y\u00f6netmelidirler \u00e7\u00fcnk\u00fc tehlikeli sonu\u00e7lar do\u011furabilirler. \u0130stenmeyen durumlar\u0131n y\u00f6netimi, TEM modelinin tehdit ve hata y\u00f6netimi kadar \u00f6nemli bir bile\u015fenidir. \u0130stenmeyen u\u00e7ak durumlar\u0131 y\u00f6netimi, b\u00fcy\u00fck bir olas\u0131l\u0131kla g\u00fcvensiz sonu\u00e7lardan ka\u00e7\u0131nmak ve b\u00f6ylece u\u00e7u\u015f operasyonlar\u0131nda g\u00fcvenlik marjlar\u0131n\u0131 korumak i\u00e7in son f\u0131rsatt\u0131r.<\/p>\n Tehditler<\/strong><\/p>\n Tehditler “u\u00e7u\u015f ekibinin etkisinin \u00f6tesindeki olaylar veya hatalar, operasyonel karma\u015f\u0131kl\u0131\u011f\u0131 art\u0131rmak ve g\u00fcvenlik s\u0131n\u0131rlar\u0131n\u0131 korumak i\u00e7in y\u00f6netilmesi gereken” olarak tan\u0131mlanmaktad\u0131r. Tipik u\u00e7u\u015f operasyonlar\u0131 s\u0131ras\u0131nda, u\u00e7u\u015f ekipleri \u00e7e\u015fitli ba\u011flamsal karma\u015f\u0131kl\u0131klar\u0131 y\u00f6netmek zorundalar. Bu t\u00fcr karma\u015f\u0131kl\u0131klar, \u00f6rne\u011fin, olumsuz meteorolojik ko\u015fullarla, y\u00fcksek da\u011flarla \u00e7evrili havaalanlar\u0131, yo\u011fun hava sahas\u0131, hava arac\u0131 ar\u0131zalar\u0131, hava trafik kontrol\u00f6rleri, u\u00e7u\u015f g\u00f6revlileri veya bak\u0131m g\u00f6revlileri gibi kokpite etki eden di\u011fer insanlar taraf\u0131ndan yap\u0131lan hatalar ile ilgilidir ileri. TEM modeli, bu karma\u015f\u0131kl\u0131klar\u0131 tehdit olarak de\u011ferlendirir; \u00e7\u00fcnk\u00fc bunlar\u0131n hepsi, g\u00fcvenlik s\u0131n\u0131rlar\u0131n\u0131 azaltarak u\u00e7u\u015f operasyonlar\u0131n\u0131 olumsuz olarak etkileme potansiyeline sahiptir.<\/p>\n U\u00e7u\u015f ekibinden beklendi\u011fi veya bilindi\u011fi i\u00e7in baz\u0131 tehditler \u00f6ng\u00f6r\u00fclebilir. \u00d6rne\u011fin, u\u00e7u\u015f ekipleri, g\u00f6ky\u00fcz\u00fcndeki f\u0131rt\u0131nan\u0131n sonu\u00e7lar\u0131n\u0131 \u00f6nceden yan\u0131tlayarak \u00f6ng\u00f6rebilir veya yakla\u015fmay\u0131 uygularken di\u011fer hava ara\u00e7lar\u0131na dikkatli bir \u015fekilde g\u00f6z kulak olmas\u0131n\u0131 sa\u011flayarak kalabal\u0131k bir hava liman\u0131 i\u00e7in haz\u0131rlanabilir.<\/p>\n Ani ve uyar\u0131 yap\u0131lmayan u\u00e7akta bir u\u00e7ak ar\u0131zas\u0131 gibi baz\u0131 tehditler beklenmedik \u015fekilde olu\u015fabilir. Bu durumda, u\u00e7u\u015f ekipleri e\u011fitim ve operasyonel deneyim yoluyla edinilen bilgi ve becerileri uygulamal\u0131d\u0131r.<\/p>\n Son olarak, baz\u0131 tehditler operasyonel ba\u011flamda bo\u011fulan u\u00e7u\u015f ekipleri taraf\u0131ndan do\u011frudan g\u00f6zlemlenebilir veya g\u00f6zlemlenmeyebilir ve g\u00fcvenlik analizleri taraf\u0131ndan ortaya \u00e7\u0131kmas\u0131 gerekebilir. Bunlar gizli tehditler olarak kabul edilir. Gizli tehditlere \u00f6rnek olarak, ekipman tasar\u0131m\u0131 sorunlar\u0131, g\u00f6rsel yan\u0131lsamalar veya d\u00f6n\u00fc\u015f s\u00fcresi k\u0131salt\u0131lm\u0131\u015f tarifeler say\u0131labilir.<\/p>\n Bir u\u00e7u\u015f ekibinin tehditleri y\u00f6netme kabiliyetinin etkinli\u011finin bir \u00f6l\u00e7\u00fcs\u00fc, tehditlerin beklenmedik \u015fekilde, beklenmedik \u015fekilde veya gizli olmas\u0131na bak\u0131lmaks\u0131z\u0131n, u\u00e7u\u015f m\u00fcrettebat\u0131n\u0131n uygun \u00f6nlemlerin uygulanmas\u0131 yoluyla tehditlerin kendilerine cevap vermesi i\u00e7in gerekli \u00f6ng\u00f6r\u00fclerle tespit edilmesidir.<\/p>\n Tehdit y\u00f6netimi, hata y\u00f6netimine ve istenmeyen hava arac\u0131 durumu y\u00f6netimine bir yap\u0131 ta\u015f\u0131d\u0131r. Ar\u0131za verileri, do\u011frudan do\u011fruya bir do\u011frusal ili\u015fki kurmak m\u00fcmk\u00fcn olmasa da tehlike-hata ba\u011flant\u0131s\u0131n\u0131n kesin olmasa da, tehditler, hatalar ve istenmeyen durumlar aras\u0131nda bire bir haritalama yap\u0131lmas\u0131na ra\u011fmen, yanl\u0131\u015f y\u00f6netilen tehditlerin normalde u\u00e7u\u015f ile ba\u011flant\u0131l\u0131 oldu\u011funu g\u00f6stermektedir M\u00fcrettebat hatalar\u0131, ki bu da istenmeyen hava arac\u0131 durumlar\u0131yla ba\u011flant\u0131l\u0131d\u0131r. Tehdit y\u00f6netimi, k\u00f6klerinde g\u00fcvenli\u011fi tehlikeye atan durumlar\u0131 ortadan kald\u0131rarak, u\u00e7u\u015f operasyonlar\u0131nda g\u00fcvenlik s\u0131n\u0131rlar\u0131n\u0131 korumak i\u00e7in en etkin se\u00e7enek sunar. Tehdit y\u00f6neticileri olarak u\u00e7u\u015f ekipleri, tehditleri u\u00e7u\u015f operasyonlar\u0131n\u0131 etkilemekten al\u0131koyan son savunma hatt\u0131d\u0131r.<\/p>\n Tablo 1 TEM modelinden t\u00fcretilen iki temel kategori alt\u0131nda grupland\u0131r\u0131lm\u0131\u015f tehdit \u00f6rneklerini g\u00f6stermektedir. \u00c7evresel tehditler, u\u00e7u\u015f operasyonlar\u0131n\u0131n ger\u00e7ekle\u015fti\u011fi ortam nedeniyle meydana gelir. Baz\u0131 \u00e7evresel tehditler planlanabilir ve baz\u0131lar\u0131 kendili\u011finden ortaya \u00e7\u0131kabilir, ancak hepsi u\u00e7u\u015f ekipleri taraf\u0131ndan ger\u00e7ek zamanl\u0131 olarak y\u00f6netilmelidir. \u00d6rg\u00fctsel tehditler, di\u011fer taraftan, havac\u0131l\u0131k organizasyonlar\u0131 taraf\u0131ndan kontrol edilebilir (di\u011fer bir deyi\u015fle, kald\u0131r\u0131labilir veya en az\u0131ndan en aza indirilebilir). \u00d6rg\u00fctsel tehditler genellikle do\u011fada gizlidir. U\u00e7u\u015f ekipleri hala son savunma hatt\u0131 olmaya devam ediyor, ancak bu tehditlerin havac\u0131l\u0131k \u00f6rg\u00fctleri taraf\u0131ndan kendileri taraf\u0131ndan hafifletilebilecek daha erken f\u0131rsatlar var.<\/p>\n Tablo 1. Tehdit \u00f6rnekleri<\/strong><\/p>\n \u00c7evresel Tehditler<\/b><\/p>\n Hava durumu:<\/strong> g\u00f6k g\u00fcr\u00fclt\u00fcl\u00fc f\u0131rt\u0131nalar, t\u00fcrb\u00fclans, buzlanma, windshear veya yan r\u00fczgar\u0131, \u00e7ok d\u00fc\u015f\u00fck veya y\u00fcksek s\u0131cakl\u0131k.<\/p>\n ATC: <\/strong>trafik s\u0131k\u0131\u015f\u0131kl\u0131\u011f\u0131, TCAS RA \/ TA, ATC komutu, ATC hatas\u0131, ATC dili zorlu\u011fu, ATC standart d\u0131\u015f\u0131 deyim, ATC pist de\u011fi\u015fikli\u011fi, ATIS ileti\u015fim, \u00f6l\u00e7\u00fcm birimleri (QFE \/ metre).<\/p>\n Arazi:<\/strong> Y\u00fcksek zemin, e\u011fim, referans eksikli\u011fi, “kara delik”.<\/p>\n Di\u011fer: <\/strong>Benzer \u00e7a\u011fr\u0131 isimleri.<\/p>\n \u00d6rg\u00fctsel Tehditler<\/strong><\/p>\n Operasyonel bask\u0131: gecikmeler, gecikmeler, ekipman de\u011fi\u015fiklikleri.<\/p>\n U\u00e7ak: <\/strong>U\u00e7ak ar\u0131zas\u0131, otomasyon olay\u0131 veya anormalli\u011fi, MEL veya CDL.<\/p>\n Kabin:<\/strong> u\u00e7u\u015f g\u00f6revlisi hatas\u0131, kabin olay\u0131\u00a0 il oyalanma, kesinti, kabin kap\u0131s\u0131 g\u00fcvenli\u011fi.<\/p>\n Bak\u0131m: <\/strong>bak\u0131m olay\u0131 \/ hatas\u0131.<\/p>\n Zemin:<\/strong> yer hizmetleri, buz \u00e7\u00f6zme, yer ekibi hatas\u0131.<\/p>\n Dispe\u00e7:<\/strong> ka\u011f\u0131t i\u015fleri olaylar\u0131 \/ hatas\u0131.<\/p>\n Belgeler:<\/strong> manuel hata, grafik hatas\u0131.<\/p>\n Di\u011fer: <\/strong>m\u00fcrettebat zamanlama olay\u0131<\/p>\n <\/p>\n Hatalar \u2014 Errors<\/strong><\/p>\n Hatalar “u\u00e7u\u015f m\u00fcrettebat\u0131n\u0131n organizasyonel veya u\u00e7u\u015f m\u00fcrettebat\u0131n\u0131n niyet veya beklentilerinden sapmalara yol a\u00e7an eylem veya eylemleri” tan\u0131mlar. Y\u00f6netilmeyen ve\/veya hatal\u0131 y\u00f6nlendirilen hatalar, s\u0131kl\u0131kla istenmeyen u\u00e7ak durumlar\u0131na neden olur. Dolay\u0131s\u0131yla, operasyonel ba\u011flamdaki hatalar, g\u00fcvenlik s\u0131n\u0131rlar\u0131n\u0131 azaltma ve olumsuz olaylar\u0131n olas\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131 art\u0131rma e\u011filimindedir.<\/p>\n Hatalar kendili\u011finden olabilir (yani, spesifik, a\u00e7\u0131k tehditlere do\u011frudan ba\u011flant\u0131 olmadan), tehditlerle ba\u011flant\u0131l\u0131 veya bir hata zincirinin bir par\u00e7as\u0131 olabilir. Hatalar\u0131n \u00f6rnekleri aras\u0131nda, stabilize edilmi\u015f yakla\u015fma parametrelerinin muhafaza edilememesi, yanl\u0131\u015f bir otomasyon modu uygulanmas\u0131, gerekli bir callout\u2019un yap\u0131lmamas\u0131 veya bir ATC izninin yanl\u0131\u015f yorumlanmas\u0131 olmamas\u0131 say\u0131labilir.<\/p>\n Hata t\u00fcr\u00fcne bak\u0131lmaks\u0131z\u0131n, g\u00fcvenlik konusundaki bir hata efekti, u\u00e7u\u015f ekibinin istenmeyen bir u\u00e7ak durumuna ge\u00e7meden ve olas\u0131 tehlikeli bir sonuca yol a\u00e7madan \u00f6nce hatay\u0131 tespit edip etmedi\u011fine ba\u011fl\u0131d\u0131r. Bu nedenle TEM’in ama\u00e7lar\u0131ndan biri, sadece hata nedenselli\u011fine (yani sebep bulma ve komisyona odaklanma) de\u011fil, hata y\u00f6netimini (\u00f6r. Alg\u0131lama ve yan\u0131t) anlamakt\u0131r. G\u00fcvenlik perspektifinden, zaman\u0131nda tespit edilen ve derhal cevap verilen (yani d\u00fczg\u00fcn \u015fekilde y\u00f6netilen) operasyonel hatalar, istenmeyen hava arac\u0131 durumuna yol a\u00e7mayan hatalar, u\u00e7u\u015f operasyonlar\u0131nda g\u00fcvenlik s\u0131n\u0131rlar\u0131n\u0131 azaltmaz ve dolay\u0131s\u0131yla operasyonel a\u00e7\u0131dan \u00f6nemsiz hale gelir. G\u00fcvenilirlik de\u011ferine ek olarak, do\u011fru hata y\u00f6netimi hem \u00f6\u011frenme hem de e\u011fitim de\u011feri sunan, ba\u015far\u0131l\u0131 bir insan performans\u0131n\u0131n bir \u00f6rne\u011fini temsil eder.<\/p>\n Hatalar\u0131n y\u00f6netilme bi\u00e7imini yakalamak, o zaman, farkl\u0131 hata t\u00fcrlerinin yayg\u0131nl\u0131\u011f\u0131n\u0131 yakalamaktan daha \u00f6nemlidir. Hatalar\u0131n tespit edilip edilmedi\u011fini ve ne zaman tespit edilece\u011fini ve hatalar\u0131 tespit ettikten sonra cevap (lar) \u0131 ve hatalar\u0131n sonu\u00e7lar\u0131n\u0131 yakalamak ilginizi \u00e7eker. Baz\u0131 hatalar h\u0131zla alg\u0131lan\u0131r ve \u00e7\u00f6z\u00fcl\u00fcr, b\u00f6ylece operasyonel olarak \u00f6nemsiz olurken di\u011ferleri alg\u0131lanmaz veya yanl\u0131\u015f y\u00f6netilir. Yanl\u0131\u015f y\u00f6netilen bir hata, ilave bir hata veya istenmeyen hava arac\u0131 durumu ile ba\u011flant\u0131l\u0131 olan veya bunlara neden olan bir hata olarak tan\u0131mlan\u0131r.<\/p>\n Tablo 2, TEM modelinden t\u00fcretilen \u00fc\u00e7 temel kategori alt\u0131nda gruplanm\u0131\u015f hata \u00f6rneklerini g\u00f6stermektedir. TEM konseptinde, hatalar “g\u00f6zlemlenebilir” olmal\u0131d\u0131r ve bu nedenle TEM modeli, hata kategorilerini tan\u0131mlamak i\u00e7in referans noktas\u0131 olarak “birincil etkile\u015fimi” kullan\u0131r.<\/p>\n TEM modeli hatalar\u0131 hatan\u0131n i\u015flendi\u011fi anda pilot veya u\u00e7u\u015f ekibinin birincil etkile\u015fimine dayanarak s\u0131n\u0131fland\u0131r\u0131r. Bu nedenle, u\u00e7ak i\u015fleme hatas\u0131 olarak s\u0131n\u0131fland\u0131r\u0131labilmesi i\u00e7in, pilot veya u\u00e7u\u015f ekibi u\u00e7aklarla (\u00f6rne\u011fin, kontrolleri, otomasyonu veya sistemleri vas\u0131tas\u0131yla) etkile\u015fim halindedir. Usul hatas\u0131 olarak s\u0131n\u0131fland\u0131r\u0131labilmesi i\u00e7in, pilot veya u\u00e7u\u015f ekibi bir prosed\u00fcrle (\u00f6rn. Kontrol listeleri, SOP’lar vb.) Etkile\u015fim halindedir. \u0130leti\u015fim hatas\u0131 olarak s\u0131n\u0131fland\u0131r\u0131labilmesi i\u00e7in, pilot veya u\u00e7u\u015f ekibi insanlarla (ATC, yer personeli, di\u011fer m\u00fcrettebat vb.) etkile\u015fim i\u00e7inde olmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n U\u00e7ak i\u015fleme hatalar\u0131, prosed\u00fcr hatalar\u0131 ve ileti\u015fim hatalar\u0131 kas\u0131ts\u0131z olabilir veya kas\u0131tl\u0131 olarak uyumsuzluk g\u00f6sterebilir. Benzer \u015fekilde, yeterlik de\u011ferlendirmeleri (di\u011fer bir deyi\u015fle, beceri veya bilgi eksiklikleri, e\u011fitim sistemi eksiklikleri), her \u00fc\u00e7 hata kategorisinin alt\u0131nda yatabilir. Yakla\u015f\u0131m\u0131 basit tutmak ve kar\u0131\u015f\u0131kl\u0131\u011f\u0131 \u00f6nlemek i\u00e7in, TEM modeli kas\u0131tl\u0131 uygunsuzlu\u011fu ve yeterlili\u011fi ayr\u0131 hata kategorisi olarak de\u011fil, daha ziyade \u00fc\u00e7 \u00f6nemli hata kategorisinin alt k\u00fcmeleri olarak g\u00f6rmez.<\/p>\n Tablo 3. \u0130stenmeyen U\u00e7ak Durumu \u00f6rnekleri<\/strong><\/p>\n Aircraft handling errors —\u00a0<\/strong>U\u00e7ak kullan\u0131m hatalar\u0131<\/strong><\/p>\n Ground navigation \u00a0—\u00a0<\/strong>Yerde seyr\u00fcsefer<\/strong><\/p>\n Incorrect aircraft configurations \u00a0—\u00a0<\/strong>Yanl\u0131\u015f u\u00e7ak konfig\u00fcrasyonu<\/strong><\/p>\n U\u00e7u\u015f ekipleri i\u00e7in \u00f6nemli bir \u00f6\u011frenme ve e\u011fitim noktas\u0131, hata y\u00f6netiminden istenmeyen u\u00e7ak durumu y\u00f6netimine zaman\u0131nda ge\u00e7i\u015f yap\u0131lmas\u0131d\u0131r. Buna bir \u00f6rnek \u015f\u00f6yledir: Bir u\u00e7u\u015f ekibi U\u00e7u\u015f Y\u00f6netim Bilgisayar\u0131nda (FMC) yanl\u0131\u015f bir yakla\u015fma se\u00e7er. U\u00e7u\u015f ekibi daha sonra, Son Yakla\u015fma Fiksi (FAF) \u00f6ncesinde bir \u00e7apraz kontrol s\u0131ras\u0131nda hatay\u0131 tespit eder. Bununla birlikte, basit bir modu (\u00f6rne\u011fin, heading) kullanarak veya istenilen rotay\u0131 manuel olarak u\u00e7urmak yerine, her iki pilot da, FAF’ye ula\u015fmadan \u00f6nce do\u011fru yakla\u015fmay\u0131 tekrar programlamaya \u00e7al\u0131\u015fmaktad\u0131rlar. Sonu\u00e7 olarak, hava arac\u0131, localiser arac\u0131l\u0131\u011f\u0131yla \u201cal\u00e7alma yap\u0131yor”, ge\u00e7 iniyor ve istikrars\u0131z bir yakla\u015fmaya giriyor. Bu, u\u00e7u\u015f m\u00fcrettebat\u0131n\u0131n istenmeyen hava arac\u0131 durumu y\u00f6netimine ge\u00e7mek yerine hata y\u00f6netimine “kilitlendi\u011fini” g\u00f6steren bir \u00f6rnektir. TEM modelinin kullan\u0131lmas\u0131, u\u00e7u\u015f ekibinin, u\u00e7ak istenmeyen bir durumda oldu\u011fu zaman, u\u00e7u\u015f m\u00fcrettebat\u0131n\u0131n temel g\u00f6revinin hata y\u00f6netiminden ziyade istenmeyen hava arac\u0131 durumu y\u00f6netimine sahip olmas\u0131na e\u011fitilmesine yard\u0131mc\u0131 olur. Ayr\u0131ca, hata y\u00f6netimi a\u015famas\u0131na kilitlenmenin ne kadar kolay oldu\u011funu da g\u00f6sterir.<\/p>\n Ayr\u0131ca bir \u00f6\u011frenme ve e\u011fitim perspektifinden, istenmeyen hava arac\u0131 durumular\u0131 ve sonu\u00e7lar\u0131 aras\u0131nda net bir farkl\u0131la\u015fma tesis etmek \u00f6nemlidir. \u0130stenilmeyen hava arac\u0131 durumlar\u0131, normal bir operasyonel durum (yani, istikrara kavu\u015fturulmu\u015f bir yakla\u015fma) ile bir sonu\u00e7 aras\u0131ndaki ge\u00e7i\u015f durumlar\u0131d\u0131r. Sonu\u00e7lar, di\u011fer taraftan, u\u00e7 durumlar, en \u00f6nemlisi raporlanabilir olaylard\u0131r (\u00f6rne\u011fin, olaylar ve kazalar). Buna bir \u00f6rnek \u015fudur: \u0130stikrarl\u0131 bir yakla\u015fma (normal \u00e7al\u0131\u015fma durumu), istikrars\u0131z bir yakla\u015fmaya (istenmeyen hava arac\u0131 durumu) d\u00f6n\u00fc\u015f\u00fcr ve bu da pist ihlali (sonu\u00e7) ile sonu\u00e7lan\u0131r.<\/p>\n Bu farkl\u0131la\u015fman\u0131n e\u011fitim ve telafi edici etkileri \u00f6nemlidir. \u0130stenmeyen hava ta\u015f\u0131t\u0131 durumu a\u015famas\u0131nda, u\u00e7u\u015f m\u00fcrettebat\u0131n\u0131n, uygun TEM ile durumun d\u00fczeltilmesi, normal bir \u00e7al\u0131\u015fma durumuna geri d\u00f6nme ve b\u00f6ylece g\u00fcvenlik s\u0131n\u0131rlar\u0131n\u0131 geri y\u00fckleme imk\u00e2n\u0131 vard\u0131r. \u0130stenmeyen hava arac\u0131 durumu bir sonu\u00e7 haline geldikten sonra, durumun iyile\u015fmesi, normal bir \u00e7al\u0131\u015fma durumuna d\u00f6nmesi ve g\u00fcvenlik s\u0131n\u0131rlar\u0131n\u0131n yenilenmesi m\u00fcmk\u00fcn de\u011fildir.<\/p>\n Kar\u015f\u0131 \u00f6nlemler<\/strong><\/p>\n U\u00e7u\u015f ekipleri, operasyonel g\u00f6revlerinin normal \u015fekilde yerine getirilmesinin bir par\u00e7as\u0131 olarak tehditler, hatalar ve istenmeyen hava arac\u0131 durumlar\u0131n\u0131n u\u00e7u\u015f operasyonlar\u0131nda g\u00fcvenlik s\u0131n\u0131rlar\u0131n\u0131 azaltmas\u0131na kar\u015f\u0131 \u00f6nlem almal\u0131d\u0131r. Kar\u015f\u0131 \u00f6nlemlere \u00f6rnek olarak, kontrol listeleri (\u00e7eklistler), brifingler, callout\u2019lar ve SOP’lar\u0131n yan\u0131 s\u0131ra ki\u015fisel stratejiler ve taktikler de dahildir. U\u00e7u\u015f ekipleri, u\u00e7u\u015f operasyonlar\u0131 s\u0131ras\u0131nda emniyeti sa\u011flamak ve \u00f6nlemler almak i\u00e7in \u00f6nemli miktarda zaman ve enerji ay\u0131r\u0131rlar. E\u011fitim ve kontrol s\u0131ras\u0131nda yap\u0131lan ampirik g\u00f6zlemler, u\u00e7u\u015f ekibi faaliyetlerinin % 70 kadar\u0131n\u0131n kar\u015f\u0131 \u00f6nlemlerle ilgili faaliyetler olabilece\u011fini g\u00f6stermektedir.<\/p>\n T\u00fcm kar\u015f\u0131 tedbirler mutlaka u\u00e7u\u015f m\u00fcrettebat\u0131n\u0131n eylemlerini gerektirmektedir. Bununla birlikte, u\u00e7u\u015f m\u00fcrettebat\u0131n\u0131n kulland\u0131\u011f\u0131 tehdit, hata ve istenmeyen u\u00e7ak durumuna kar\u015f\u0131 baz\u0131 \u00f6nlemler, havac\u0131l\u0131k sistemi taraf\u0131ndan sa\u011flanan “hard” kaynaklar \u00fczerine kurulmu\u015ftur. U\u00e7u\u015f m\u00fcrettebat\u0131 g\u00f6rev i\u00e7in raporlamadan \u00f6nce bu kaynaklar sistemde zaten yerle\u015fiktir ve bu nedenle sistem temelli kar\u015f\u0131 \u00f6nlemler olarak d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fcl\u00fcr. A\u015fa\u011f\u0131dakiler, u\u00e7u\u015f ekiplerinin sistematik \u00f6nlemler olarak kulland\u0131klar\u0131 “hard” kaynaklar\u0131n \u00f6rnekleridir:<\/p>\n Airborne Collision Avoidance System (ACAS); Di\u011fer kar\u015f\u0131 \u00f6nlemler, u\u00e7u\u015f operasyonlar\u0131n\u0131n g\u00fcvenli\u011fine insan katk\u0131s\u0131 ile do\u011frudan do\u011fruya ili\u015fkilidir. Bunlar, insan performans e\u011fitimiyle, \u00f6zellikle de M\u00fcrettebat Kaynak Y\u00f6netimi (CRM) e\u011fitimi ile geli\u015ftirilen istekli beceriler, bilgi ve tutumlar\u0131 i\u00e7eren ki\u015fisel stratejiler ve taktik, bireysel ve tak\u0131m \u00f6nlemleri. Temel olarak \u00fc\u00e7 kategoride bireysel ve tak\u0131m kar\u015f\u0131 \u00f6nlemi vard\u0131r: Tablo 4. Bireysel ve tak\u0131m kar\u015f\u0131 \u00f6nlemlerinin \u00f6rnekleri<\/strong><\/p>\n Kar\u015f\u0131 \u00f6nlemlerin planlanmas\u0131<\/strong><\/p>\n – Alt \u00e7izgiler olu\u015fturuldu<\/td>\n<\/tr>\n onayland\u0131<\/td>\n<\/tr>\n – Tehditler ve bunlar\u0131n sonu\u00e7lar\u0131 bekleniyordu<\/p>\n – Tehditleri y\u00f6netmek i\u00e7in mevcut t\u00fcm kaynaklar\u0131 kulland\u0131<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n Kar\u015f\u0131 tedbirlerin uygulanmas\u0131<\/strong><\/p>\n – \u0130\u015f y\u00fck\u00fcn\u00fcn a\u015f\u0131r\u0131ya ka\u00e7mas\u0131na izin vermedi<\/td>\n<\/tr>\n – Otomasyon anormalliklerinden etkili kurtarma teknikleri<\/td>\n<\/tr>\n TEHD\u0130T VE HATA Y\u00d6NET\u0130M\u0130 \u2014 THREAT AND ERROR MANAGEMENT (TEM) Kaptan Dan Maurino Koordinat\u00f6r, U\u00e7u\u015f Emniyeti ve \u0130nsan Fakt\u00f6rleri Program\u0131 – ICAO Kanada Havac\u0131l\u0131k G\u00fcvenli\u011fi Semineri (CASS) Vancouver, BC, 18-20 Nisan 2005 G\u0130R\u0130\u015e Tehdit ve hata y\u00f6netimi (TEM), havac\u0131l\u0131k operasyonlar\u0131 ve insan performans\u0131 ile ilgili kapsaml\u0131 bir emniyet konseptidir. TEM, devrim niteli\u011finde bir kavram de\u011fildir,<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":1134,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1,2,95,108,104,5,77,69],"tags":[],"class_list":["post-1634","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-genel","category-guvenlik","category-hava-trafigi","category-insan-performansi","category-pilotaj","category-teknoloji","category-temel-bilgiler","category-ucus"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/bizimkokpit.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1634","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/bizimkokpit.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/bizimkokpit.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/bizimkokpit.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/bizimkokpit.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1634"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/bizimkokpit.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1634\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1635,"href":"https:\/\/bizimkokpit.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1634\/revisions\/1635"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/bizimkokpit.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media\/1134"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/bizimkokpit.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1634"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/bizimkokpit.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1634"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/bizimkokpit.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1634"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}\n
\n
\n
\nGround Proximity Warning System (GPWS),
\nStandard operation procedures (SOPs);
\nChecklists;
\nBriefings;
\nTraining;<\/p>\n
\nPlanlama \u00f6nlemleri: beklenen ve beklenmeyen tehditleri y\u00f6netmek i\u00e7in gereklidir;
\nY\u00fcr\u00fctme \u00f6nlemleri: hata tespiti ve hataya reaksiyon i\u00e7in gereklidir;
\nG\u00f6zden ge\u00e7irme \u00f6nlemleri: Bir u\u00e7u\u015fun de\u011fi\u015fen ko\u015fullar\u0131n\u0131 y\u00f6netmek i\u00e7in \u015fartt\u0131r.
\nGeli\u015fmi\u015f TEM, sistemik ve bireysel ve tak\u0131m \u00f6nlemlerinin kombine kullan\u0131m\u0131n\u0131n bir \u00fcr\u00fcn\u00fcd\u00fcr. Tablo 4, bireysel ve ekip kar\u015f\u0131 \u00f6nlemlerinin ayr\u0131nt\u0131l\u0131 \u00f6rneklerini vermektedir.<\/p>\n\n\n
\n SOP BRIEFING <\/strong><\/td>\n Gerekli brifing etkile\u015fimli ve operasyonel a\u00e7\u0131dan kapsaml\u0131<\/td>\n – \u00d6z, acele etmeyin ve SOP \u015fartlar\u0131n\u0131 yerine getirin<\/p>\n \n PLANS STATED <\/strong><\/td>\n Operasyonel planlar ve kararlar iletildi ve onayland\u0131<\/td>\n – Planlarla ilgili payla\u015f\u0131lan anlay\u0131\u015f – “Herkes ayn\u0131 sayfada”<\/td>\n<\/tr>\n \n WORKLOAD ASSIGNMENT <\/strong><\/td>\n Roller ve sorumluluklar normal ve normal olmayan durumlar i\u00e7in tan\u0131mland\u0131<\/td>\n – \u0130\u015fy\u00fck\u00fc payla\u015f\u0131m\u0131 iletildi ve<\/p>\n \n CONTINGENCY MANAGEMENT <\/strong><\/td>\n M\u00fcrettebat \u00fcyeleri, g\u00fcvenlik tehditlerini y\u00f6netmek i\u00e7in etkili stratejiler geli\u015ftirir<\/td>\n <\/p>\n \n\n
\n MONITOR \/ CROSS-CHECK <\/strong><\/td>\n M\u00fcrettebat \u00fcyeleri sistemleri ve di\u011fer m\u00fcrettebat \u00fcyelerini aktif olarak denetleniyor ve \u00e7apraz kontrol ediyor<\/td>\n – U\u00e7ak pozisyonu, ayarlar\u0131 ve m\u00fcrettebat aksiyonlar\u0131 do\u011fruland\u0131<\/td>\n<\/tr>\n \n WORKLOAD MANAGEMENT <\/strong><\/td>\n Operasyonel g\u00f6revler \u00f6nceliklendirilmi\u015f ve birincil u\u00e7u\u015f g\u00f6revlerini yerine getirebilecek d\u00fczg\u00fcn bir \u015fekilde y\u00f6netilmi\u015ftir.<\/td>\n – G\u00f6rev fiksasyonundan ka\u00e7\u0131n\u0131ld\u0131<\/p>\n \n AUTOMATION MANAGEMENT <\/strong><\/td>\n Otomasyon, durum ve \/ veya i\u015f y\u00fck\u00fc gereksinimlerini dengelemek i\u00e7in d\u00fczg\u00fcn bir \u015fekilde y\u00f6netildi.<\/td>\n – Otomasyon kurulumu di\u011fer \u00fcyelere bilgi verildi<\/p>\n \n Kar\u015f\u0131 tedbirlerin g\u00f6zden ge\u00e7irilmesi<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n \n EVALUATION\/ MODIFICATION OF PLANS <\/strong><\/td>\n Mevcut planlar g\u00f6zden ge\u00e7irildi ve gerekti\u011finde de\u011fi\u015ftirildi<\/td>\n – M\u00fcrettebat kararlar\u0131 ve eylemleri Mevcut plan\u0131n en iyi plan oldu\u011fundan emin olmak i\u00e7in a\u00e7\u0131k bir \u015fekilde analiz edildi<\/td>\n<\/tr>\n \n INQUIRY <\/strong><\/td>\n M\u00fcrettebat \u00fcyeleri, mevcut eylem planlar\u0131n\u0131 ara\u015ft\u0131rmak ve \/ veya netle\u015ftirmek i\u00e7in sorular sordu<\/td>\n – M\u00fcrettebat \u00fcyeleri, bilgi eksikli\u011fi belirtmekten korkmazlar – “hi\u00e7bir \u015fey garanti de\u011fil” tav\u0131r<\/td>\n<\/tr>\n \n ASSERTIVENESS <\/strong><\/td>\n M\u00fcrettebat \u00fcyeleri, kritik bilgi ve \/ veya \u00e7\u00f6z\u00fcmleri uygun \u0131srarla belirttiler<\/td>\n – M\u00fcrettebat \u00fcyeleri teredd\u00fct etmeden konu\u015ftu<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"